Podręcznik dostawcy

KOORDYNACJA OPIEKI

Departament Usług dla Ludności Pensylwanii wymaga znacznej współpracy i koordynacji opieki między dostawcą zdrowia behawioralnego a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), aby osiągnąć optymalny stan zdrowia każdego członka i zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami stanowymi i federalnymi. Dostawcy powinni skontaktować się z jednostką ds. Specjalnych potrzeb (SNU) członka PCP lub planu zdrowia fizycznego w celu uzyskania skierowania do specjalizacji lub uzyskania zezwolenia wymaganego dla objętych ochroną zdrowia fizycznego.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Świadczeniodawcy muszą również zapewnić, że wszystkie osoby leczące członka powinny skoordynować działania w celu stworzenia spójnego planu leczenia kierowanego przez członka. Świadczeniodawcy powinni w razie potrzeby zasięgnąć porady innych specjalistów, aby zapewnić jak najlepszą opiekę członkowi, gdy pojawią się problemy z leczeniem. Oczekuje się również, że świadczeniodawcy będą w pełni uczestniczyć we wszystkich spotkaniach międzyagencyjnych dotyczących członka będącego pod ich opieką i powinni zapewnić obecność przedstawiciela wspierającego koordynację opieki nad członkiem.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Usługodawca powinien uzyskać zgodę członka na udostępnienie informacji PCP członka lub dokumentację dotyczącą odmowy członka. Świadczeniodawcy powinni dostarczać PCP pisemne powiadomienia o usługach diagnostycznych / leczniczych i informować PCP o wszelkich przepisach na leki. Dostawca musi dostarczyć do PCP pisemne powiadomienie o wszelkich zmianach w lekach członka. Kopię pisemnego zawiadomienia skierowanego do PCP należy umieścić w karcie pacjenta. W nagłych przypadkach lub w każdym przypadku, w którym natychmiastowe powiadomienie jest ważne dla zdrowia członka, dostawca PH-MCO zostanie powiadomiony telefonicznie i będzie zachęcany do przesłania pisemnego potwierdzenia do dostawcy BH-MCO za pośrednictwem faksu lub poczta amerykańska.
2. W przypadku, gdy członek odmówi podpisania oświadczenia, usługodawca musi udokumentować w dokumentacji pacjenta wszystkie próby kontynuacji i uzyskania ujawnienia informacji.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Dostawcy muszą zapewnić, że współdziałają i koordynują usługi z systemami Physical Health Service (PHSS) i ich lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Zarówno klinicyści zdrowia behawioralnego, jak i PCP mają obowiązek koordynowania opieki nad wspólnymi pacjentami. Zgodnie ze stanowymi i federalnymi przepisami i regulacjami dotyczącymi poufności, oba muszą:
   1. Należy sprawdzić PCP Członka i / lub odpowiedniego specjalistę ds. Zdrowia fizycznego lub klinicystę zdrowia behawioralnego i uzyskać stosowne komunikaty w celu udostępnienia informacji klinicznych.
   2. Skieruj się do usług socjalnych, zawodowych, edukacyjnych lub dla pracowników, gdy potrzeba takiej usługi zostanie zidentyfikowana w wyniku oceny.
   3. Na żądanie dostarczcie sobie nawzajem dokumentacji medycznej.
   4. Zapewnij koordynację między behawioralną i fizyczną opieką zdrowotną, w tym rozwiązywanie wszelkich sporów klinicznych.
   5. Bądźcie wzajemnie dostępni do konsultacji.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Za wszystkie usługi apteczne, z wyjątkiem metadonu do leczenia opiatów, odpowiada MCO ds. Zdrowia fizycznego. MCO może wymagać uprzedniej zgody jako warunku pokrycia kosztów lub płatności za lek na receptę.

W przypadku pytań dotyczących ubezpieczenia lub płatności za usługi apteczne należy skontaktować się bezpośrednio z odpowiednim MCO. Linki do formularzy znajdują się na Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (dla członków hrabstw Crawford, Mercer i Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Plan wspólnotowy UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC dla Ciebie
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Oprócz transportu w nagłych wypadkach, każdy hrabstwo zapewnia rutynowy transport w ramach programu pomocy medycznej (MATP). Obejmuje to transport do lekarza, dentysty, apteki oraz program leczenia odwykowego i alkoholowego. Aby zorganizować usługi transportowe, należy zadzwonić pod numer MATP wskazany w hrabstwie podany na Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Zapoznaj się również z tą stroną internetową, aby uzyskać więcej informacji o programie.