Manual do Provedor

PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO DE CUIDADOS DE EMERGÊNCIA E URGENTE

Serviços de emergência

Emergências

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • O paciente está em perigo iminente ou potencial de ferir a si mesmo ou a terceiros como resultado de uma condição incluída como um Serviço Coberto.
  • O paciente apresenta sintomas (por exemplo, alucinações, agitação, delírios, etc.) resultando em prejuízo no julgamento, funcionamento e / ou controle de impulso grave o suficiente para colocar em risco seu próprio bem-estar ou o de outra pessoa.
  • Há uma necessidade imediata de Serviços Cobertos como resultado ou em conjunto com uma situação muito séria, como uma overdose, desintoxicação ou potencial suicídio.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

As entidades especificadas em 42 CFR 438.114 (b) não podem limitar o que constitui uma condição de saúde comportamental de emergência com base em listas de diagnósticos ou sintomas.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

O médico de emergência que atende, ou o provedor que realmente trata o membro, é responsável por determinar quando o membro está suficientemente estabilizado para transferência ou alta, e essa determinação é vinculativa para as entidades identificadas em 42 CFR 438.114 (b) como responsáveis pela cobertura e pagamento .

Um membro que tem uma condição de saúde comportamental de emergência não pode ser responsabilizado pelo pagamento de exames e tratamentos subsequentes necessários para diagnosticar a condição específica ou estabilizar o paciente.

Depois que o membro é visto e a emergência é resolvida, o gerente de serviço reverterá para as políticas e procedimentos de rotina para autorização, certificação contínua e serviços de atendimento pós-estabilização.

Observe, para fins de pagamento: As visitas ao Pronto-Socorro (PS) por membros do HealthChoices que apresentam um diagnóstico de saúde comportamental primário que não resultam em uma internação são de responsabilidade do PH-MCO.

Serviços de cuidados pós-estabilização

Uma vez que um membro tenha sido estabilizado, o provedor será responsável por obter a pré-autorização necessária para continuar o tratamento de um membro.

Estadias continuadas

Para solicitações de permanência contínua, os provedores devem seguir o processo de revisão simultânea de pacientes internados descrito abaixo.

Cuidados urgentes

Pré autorização

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Para obter uma ID de usuário, clique em registro, preencha o formulário obrigatório e clique em enviar.

Revisão Simultânea

Todos os pedidos de autorização de continuação de estadas devem ser feitos no último dia coberto. O Centro de engajamento conta com gerentes de serviço 24 horas por dia, 7 dias por semana. O Service Manager que conduz a autorização inicial fornecerá instruções específicas para procedimentos de revisão simultânea.