Manual do Provedor

CREDENCIALIZAÇÃO E RECREDENCIALIZAÇÃO

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Licença válida e atual para exercer a profissão de profissional independente no mais alto nível, certificada ou aprovada pelo estado para a especialidade do provedor ou status de instalação / programa;
• Licença atual e válida e não onerada por restrições, incluindo, mas não se limitando a requisitos de provação, suspensão e / ou supervisão e monitoramento;
• Privilégios clínicos em situação regular na instituição designada como principal centro de admissão, sem limitações impostas à capacidade do médico de exercer de forma independente sua especialidade;
• Graduação em uma escola profissional credenciada e / ou programa de treinamento de nível superior aplicável ao grau acadêmico, disciplina ou licenciamento;
• Certificação da placa, se indicada na solicitação;
• Uma cópia de um Certificado DEA ou CDS atual, conforme aplicável;
• Nenhuma reclamação de responsabilidade profissional adversa que resulte em acordos ou julgamentos pagos por ou em nome do médico, que revelem uma instância ou padrão de comportamento que possa colocar os pacientes em perigo;
• Sem exclusão ou sanções de programas governamentais;
• Treinamento especializado atual conforme necessário para os profissionais;
• Sem sanções do Medicare e / ou Medicaid.

Carelon also requires:

• Cobertura de seguro contra erros médicos atual e adequada;
• Um histórico de trabalho apropriado para a especialidade do provedor;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Nenhum registro adverso de acusação, prisão ou condenação de qualquer crime ou qualquer crime indicando perigo para o paciente;
• Sem acusações criminais relacionadas à capacidade do provedor de prestar serviços aos pacientes;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Os provedores organizacionais (instalações) devem ser avaliados no credenciamento e recredenciamento. Aqueles que são credenciados por um organismo de credenciamento aceito por Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Credenciamento

Os processos iniciais de credenciamento começam com o envio de inscrições preenchidas e assinadas, junto com toda a documentação de suporte exigida usando um dos seguintes métodos:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Isso inclui, sem limitação, atestado quanto a: (a) quaisquer limites na capacidade do provedor de desempenhar funções essenciais de sua posição ou status operacional; (b) com relação a provedores de profissionais liberais, a ausência de qualquer substância ilegal ou uso de drogas; (c) qualquer perda de licenciamento e / ou certificação estadual exigida; (d) ausência de condenações criminais; (e) com relação a provedores de profissionais liberais, qualquer perda ou limitação de privilégios ou ação disciplinar; e (f) a exatidão e integridade da aplicação.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Recredencial

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Os fornecedores organizacionais devem ser recredenciados a cada três anos.

O recredenciamento começará aproximadamente seis meses antes da expiração do ciclo de credenciamento e pode ser realizado usando um dos seguintes métodos:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

A documentação exigida inclui, sem limitação, atestado quanto a: (a) quaisquer limites na capacidade do provedor participante de desempenhar funções essenciais de sua posição ou status operacional; (b) com relação aos provedores participantes profissionais, a ausência de qualquer substância ilegal ou uso de drogas; e (c) a exatidão e integridade da inscrição (incluindo, sem limitação, a identificação de quaisquer alterações ou atualizações nas informações enviadas durante o credenciamento inicial).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

As informações de credenciamento que estão sujeitas a alterações devem ser verificadas novamente em fontes primárias durante o processo de recredenciamento. O profissional deve atestar quaisquer limites em sua capacidade de desempenhar as funções essenciais do cargo e atestar a ausência do uso atual de drogas ilegais.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.