Руководство поставщика

КООРДИНАЦИЯ УХОДА

Департамент социальных служб Пенсильвании требует тесного сотрудничества и координации помощи между поставщиком услуг по охране психического здоровья и лечащим врачом (PCP) для достижения оптимального здоровья каждого участника и в соответствии со всеми применимыми государственными и федеральными нормами. Медицинские работники должны обращаться к основному лечащему врачу участника или в Отделение особых потребностей (SNU) плана физического здоровья для получения направления к специалисту или разрешения, необходимых для покрываемых медицинских услуг.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Поставщики также должны обеспечить, чтобы все лица, оказывающие лечение участнику, координировали свои действия для создания согласованного плана лечения, управляемого участником. Медицинские работники должны при необходимости обращаться за консультацией к другим специалистам, чтобы обеспечить наилучший уход за участником при возникновении проблем с лечением. Также ожидается, что поставщики будут в полной мере участвовать во всех межведомственных собраниях, касающихся участника, находящегося на их попечении, и должны обеспечить присутствие представителя для поддержки координации ухода за участником.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Поставщик услуг должен получить согласие участника на предоставление информации его основному лечащему врачу или документацию об отказе участника. Поставщики медицинских услуг должны предоставлять PCP письменное уведомление о предоставлении диагностических/лечебных услуг и информировать PCP о любых рецептах на лекарства. Поставщик услуг должен предоставить PCP письменное уведомление о любых изменениях в лекарствах участника. Копия письменного уведомления PCP должна быть помещена в историю болезни пациента. В случае чрезвычайной ситуации или в любом случае, когда немедленное уведомление важно для здоровья участника, поставщик PH-MCO должен быть уведомлен по телефону, и ему будет предложено отправить письменное подтверждение поставщику BH-MCO по факсу. или почта США.
2. В случае, если участник отказывается подписать раскрытие информации, поставщик услуг должен документировать в истории болезни пациента все попытки последующего наблюдения и получения раскрытия информации.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Поставщики услуг должны обеспечить взаимодействие и координацию услуг с системами медицинского обслуживания (PHSS) и их лечащими врачами (PCP). И специалисты по поведенческому здоровью, и PCP обязаны координировать уход за общими пациентами. В соответствии с законами и правилами штата и федеральными законами о конфиденциальности оба должны:
   1. Выясните, есть ли у участника основной лечащий врач и/или соответствующий специалист по соматическому здоровью или психиатрический клиницист, и получите соответствующие разрешения для обмена клинической информацией.
   2. Направляйте к социальным, профессиональным, образовательным или социальным службам, когда потребность в таких услугах определяется в результате оценки.
   3. Предоставление медицинских карт друг другу по запросу.
   4. Обеспечьте координацию между поведенческой и физической медико-санитарной помощью, включая разрешение любого клинического спора.
   5. Будьте доступны друг для друга для консультаций.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Все аптечные услуги, за исключением метадона для лечения опиатов, оплачиваются МСО физического здоровья. MCO может потребовать предварительного разрешения в качестве условия покрытия или оплаты амбулаторного рецептурного препарата.

По вопросам покрытия или оплаты аптечных услуг следует обращаться непосредственно в соответствующий MCO. Ссылки на формуляры находятся на Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (для членов округа Кроуфорд, Мерсер и Венанго)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pen Pennsylvania

План работоспособности шлюза
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

План сообщества UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC для тебя
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

В дополнение к экстренной транспортировке каждый округ обеспечивает обычную транспортировку в рамках Программы транспортировки медицинской помощи (MATP). Это включает в себя транспортировку к врачу, стоматологу, аптеку и программу лечения психического здоровья или наркомании и алкоголизма. Чтобы организовать транспортные услуги, позвоните по указанному номеру MATP округа, указанному на Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Пожалуйста, обратитесь к этой веб-странице для получения дополнительной информации о программе.