دليل المزود

الاحتيال وسوء المعاملة

The Department of Human Services (DHS) has mandated minimum requirements for Medical Assistance to ensure that Carelon and Carelon providers are preventing and detecting potential fraud, waste and abuse. 

  • الاحتيال: أي نوع من الخداع المتعمد أو التحريف الذي يتم مع العلم بأن الخداع قد يؤدي إلى بعض الفوائد غير المصرح بها للشخص الذي يرتكبها - أو أي شخص آخر. المحاولة نفسها هي احتيال ، بغض النظر عما إذا كانت ناجحة أم لا
  • النفايات: تشمل الإفراط في استخدام الخدمات أو الممارسات الأخرى التي تؤدي ، بشكل مباشر أو غير مباشر ، إلى تكاليف غير ضرورية. لا تعتبر النفايات بشكل عام مدفوعة بأفعال متعمدة ، ولكنها تحدث عندما يساء استخدام الموارد.
  • إساءة الاستخدام: عندما لا يتبع مقدمو الرعاية الصحية أو الموردون الممارسات الطبية الجيدة مما يؤدي إلى تكاليف غير ضرورية أو باهظة أو دفع غير صحيح أو إساءة استخدام الرموز أو الخدمات غير الضرورية من الناحية الطبية.

In the Pennsylvania HealthChoices Behavioral Health Program Standards and Requirements, Appendix F obliges Carelon and Carelon providers to comply with Federal and State regulations and implement compliance programs and efforts that prevent and detect fraud, waste, and abuse. Subsequently, Carelon has implemented a compliance and program integrity plan with policies and procedures, trainings, and reporting responsibilities. The complete documentation for Carelon requirements are outlined on the Carelon Fraud and Abuse webpage available at the following address: http://pa.carelon.com/fraud-waste-and-abuse/

عملية التحقيق

The Special Investigations Unit (“SIU”) investigates suspected incidents of FWA for all types of services. Carelon may take corrective action with a Provider or Facility, which may include, but is not limited to:

  • Written warning and/or education: Carelon sends letters to the Provider or Facility advising the Provider or Facility of the issues and the need for improvement. Letters may include education or requests for repayment, or may advise of further action.
  • Medical record review: Carelon reviews medical records to investigate allegations or validate the appropriateness of Claims submissions.
  • Edits: A certified professional coder or investigator evaluates Claims and places payment or system edits in Carelon’s Claims processing system. This type of review prevents automatic Claims payments in specific situations.
  • Recoveries: Carelon recovers overpayments directly from the Provider or Facility. Failure of the Provider or Facility to return the overpayment may result in reduced payment for future Claims, termination from our network, or legal action.

السياسات والإجراءات

Carelon has established policies and procedures to meet the DHS requirements specific to the prevention and detection of fraud, waste, and abuse (FWA). All Carelon providers are responsible to meet the requirements on the Carelon Fraud and Abuse webpage. Carelon will announce updates to or revisions to the Carelon Fraud and Abuse webpage in the Compliance Alert Section of القيمة المضافة, Carelon’s monthly provider newsletter.

التدريبات الإلزامية

All providers are required to have at least one representative attend an Annual Fraud and Abuse Training offered by Carelon. The provider or provider representative is responsible for reporting all information at the training to the provider and/or the entire staff of the provider agency. If a provider is unable to attend the Fraud and Abuse Training, the provider is responsible to independently review the mandatory training and document when the training is completed within their records. Check the صفحة ويب تدريب الموفر لتواريخ التدريب على الاحتيال وسوء الاستخدام.

All new providers are responsible to complete and review the documentation and previous trainings available on the Carelon صفحة ويب الاحتيال وإساءة الاستخدام. يجب أن يحضر جميع مقدمي الخدمة الجدد أحد ندوات التدريب عبر الويب الخاصة بمقدم الخدمة الجديد على الاحتيال وسوء الاستخدام التي يتم تقديمها كل ربع سنة. افحص ال صفحة ويب تدريب الموفر للتواريخ المتاحة.

الإبلاغ

يطلب من جميع مقدمي الخدمة الإبلاغ عن الاحتيال وإساءة الاستخدام المشبوهة. إذا اشتبه شخص ما في أن أي عضو أو مزود (شخص يتلقى مزايا) قد ارتكب احتيالًا أو إهدارًا أو إساءة ، فيحق له الإبلاغ عن ذلك. لن يتم الرد على أي شخص يقوم بالإبلاغ عن الانتهاكات أو الاشتباه في الاحتيال وسوء المعاملة لقيامه بذلك. سيحتفظ المحققون باسم الشخص الذي يبلغ عن الحادث ورقم الاتصال الخاص به بسرية تامة.

الإبلاغ عن مخاوف من قبل:

  • زيارة fighthealthcarefraud.com. At the top of the page click “Report it” and complete the “Report Waste, Fraud and Abuse” form. For the “Who is the insurance company?” dropdown, select “Carelon”
  • الاتصال بخدمات المزود

Any incident of fraud, waste or abuse may be reported to Carelon anonymously; however, Carelon’s ability to investigate an anonymously reported matter may be limited if Carelon doesn’t have enough information. Carelon encourages Providers and Facilities to give as much information as possible. Carelon appreciates referrals for suspected fraud, but be advised that Carelon does not routinely update individuals who make referrals as it may potentially compromise an investigation. Learn more at www.fighthealthcarefraud.com.

The Department of Human Services has established a hotline to report suspected fraud, waste, and abuse committed by any entity providing services to Medical Assistance recipients. The hotline number is 1-866-DHS-TIPS (1-844-347-8477) and is available between the hours of 8:30 AM and 3:30 PM, Monday through Friday. Voice mail is available at all other times. Callers do not have to give their name and may call after hours and leave a voice mail if they prefer.

Some common examples of fraud, waste and abuse are:

  • فوترة أو تحصيل رسوم لمتلقي المساعدة الطبية مقابل الخدمات المغطاة
  • الفواتير أكثر من مرة لنفس الخدمة
  • صرف الأدوية الجنيسة وفواتير الأدوية ذات العلامات التجارية
  • Falsifying records
  • أداء خدمات غير مناسبة أو غير ضرورية

Suspected fraud, waste and abuse may also be reported via the website at: https://www.dhs.pa.gov/about/Fraud-And-Abuse/Pages/MA-Fraud-and-Abuse—General-Information.aspx

You do not have to give your name if you use the website or email to report fraud, waste or abuse. The website contains additional information on reporting fraud, waste and abuse