ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ

The Department of Human Services (DHS) has mandated minimum requirements for Medical Assistance to ensure that Carelon and Carelon providers are preventing and detecting potential fraud, waste and abuse. 

  • ਧੋਖਾਧੜੀ: ਕਿਸੇ ਵੀ ਕਿਸਮ ਦੀ ਜਾਣਬੁੱਝ ਕੇ ਧੋਖਾਧੜੀ ਜਾਂ ਇਸ ਗਿਆਨ ਨਾਲ ਕੀਤੀ ਗਈ ਗਲਤ ਪੇਸ਼ਕਾਰੀ ਕਿ ਧੋਖਾਧੜੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀ - ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਕੁਝ ਅਣਅਧਿਕਾਰਤ ਲਾਭ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਕੋਸ਼ਿਸ਼ ਆਪਣੇ ਆਪ ਵਿੱਚ ਧੋਖਾ ਹੈ, ਚਾਹੇ ਇਹ ਸਫਲ ਹੋਵੇ ਜਾਂ ਨਾ ਹੋਵੇ
  • ਵੇਸਟ: ਇਸ ਵਿੱਚ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਜ਼ਿਆਦਾ ਵਰਤੋਂ, ਜਾਂ ਹੋਰ ਅਭਿਆਸ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਜੋ ਸਿੱਧੇ ਜਾਂ ਅਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ, ਬੇਲੋੜੀ ਲਾਗਤਾਂ ਦਾ ਨਤੀਜਾ ਹਨ। ਰਹਿੰਦ-ਖੂੰਹਦ ਨੂੰ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਾਣਬੁੱਝ ਕੇ ਕਾਰਵਾਈਆਂ ਦੁਆਰਾ ਸੰਚਾਲਿਤ ਨਹੀਂ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਸਗੋਂ ਉਦੋਂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਸਰੋਤਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।
  • ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ: ਜਦੋਂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਂ ਸਪਲਾਇਰ ਚੰਗੇ ਡਾਕਟਰੀ ਅਭਿਆਸਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਿਸ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਬੇਲੋੜੀ ਜਾਂ ਬਹੁਤ ਜ਼ਿਆਦਾ ਲਾਗਤਾਂ, ਗਲਤ ਭੁਗਤਾਨ, ਕੋਡਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ, ਜਾਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਨਹੀਂ ਹਨ।

In the Pennsylvania HealthChoices Behavioral Health Program Standards and Requirements, Appendix F obliges Carelon and Carelon providers to comply with Federal and State regulations and implement compliance programs and efforts that prevent and detect fraud, waste, and abuse. Subsequently, Carelon has implemented a compliance and program integrity plan with policies and procedures, trainings, and reporting responsibilities. The complete documentation for Carelon requirements are outlined on the Carelon Fraud and Abuse webpage available at the following address: http://pa.carelon.com/fraud-waste-and-abuse/

ਜਾਂਚ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ

The Special Investigations Unit (“SIU”) investigates suspected incidents of FWA for all types of services. Carelon may take corrective action with a Provider or Facility, which may include, but is not limited to:

  • Written warning and/or education: Carelon sends letters to the Provider or Facility advising the Provider or Facility of the issues and the need for improvement. Letters may include education or requests for repayment, or may advise of further action.
  • Medical record review: Carelon reviews medical records to investigate allegations or validate the appropriateness of Claims submissions.
  • Edits: A certified professional coder or investigator evaluates Claims and places payment or system edits in Carelon’s Claims processing system. This type of review prevents automatic Claims payments in specific situations.
  • Recoveries: Carelon recovers overpayments directly from the Provider or Facility. Failure of the Provider or Facility to return the overpayment may result in reduced payment for future Claims, termination from our network, or legal action.

ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ

Carelon has established policies and procedures to meet the DHS requirements specific to the prevention and detection of fraud, waste, and abuse (FWA). All Carelon providers are responsible to meet the requirements on the Carelon Fraud and Abuse webpage. Carelon will announce updates to or revisions to the Carelon Fraud and Abuse webpage in the Compliance Alert Section of ਮੁੱਲ ਸ਼ਾਮਲ, Carelon’s monthly provider newsletter.

ਲਾਜ਼ਮੀ ਸਿਖਲਾਈਆਂ

All providers are required to have at least one representative attend an Annual Fraud and Abuse Training offered by Carelon. The provider or provider representative is responsible for reporting all information at the training to the provider and/or the entire staff of the provider agency. If a provider is unable to attend the Fraud and Abuse Training, the provider is responsible to independently review the mandatory training and document when the training is completed within their records. Check the ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਿਖਲਾਈ ਵੈੱਬਪੰਨਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੀ ਸਿਖਲਾਈ ਦੀਆਂ ਤਾਰੀਖਾਂ ਲਈ।

All new providers are responsible to complete and review the documentation and previous trainings available on the Carelon ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਵੈੱਬਪੰਨਾ. ਸਾਰੇ ਨਵੇਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਹਰ ਤਿਮਾਹੀ ਵਿੱਚ ਪੇਸ਼ ਕੀਤੇ ਨਵੇਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਸਿਖਲਾਈ ਵੈਬਿਨਾਰਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਵਿੱਚ ਹਾਜ਼ਰ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਿਖਲਾਈ ਵੈੱਬਪੰਨਾ ਉਪਲਬਧ ਤਾਰੀਖਾਂ ਲਈ.

ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ

ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਸ਼ੱਕੀ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਕਿਸੇ ਨੂੰ ਸ਼ੱਕ ਹੈ ਕਿ ਕਿਸੇ ਮੈਂਬਰ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਜੋ ਲਾਭ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦਾ ਹੈ) ਨੇ ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਜਾਂ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਕੀਤਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਇਸਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਕੋਈ ਵੀ ਵਿਅਕਤੀ ਜੋ ਉਲੰਘਣਾ ਜਾਂ ਸ਼ੱਕੀ ਧੋਖਾਧੜੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਿਵਹਾਰ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਅਜਿਹਾ ਕਰਨ ਲਈ ਬਦਲਾ ਨਹੀਂ ਲਿਆ ਜਾਵੇਗਾ। ਘਟਨਾ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਉਸਦੇ ਕਾਲਬੈਕ ਨੰਬਰ ਨੂੰ ਜਾਂਚਕਰਤਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਸਖਤੀ ਨਾਲ ਭਰੋਸੇ ਵਿੱਚ ਰੱਖਿਆ ਜਾਵੇਗਾ।

ਇਸ ਦੁਆਰਾ ਚਿੰਤਾਵਾਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ:

  • ਵਿਜ਼ਿਟਿੰਗ fighthealthcarefraud.com. At the top of the page click “Report it” and complete the “Report Waste, Fraud and Abuse” form. For the “Who is the insurance company?” dropdown, select “Carelon”
  • ਕਾਲਿੰਗ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਸੇਵਾਵਾਂ

Any incident of fraud, waste or abuse may be reported to Carelon anonymously; however, Carelon’s ability to investigate an anonymously reported matter may be limited if Carelon doesn’t have enough information. Carelon encourages Providers and Facilities to give as much information as possible. Carelon appreciates referrals for suspected fraud, but be advised that Carelon does not routinely update individuals who make referrals as it may potentially compromise an investigation. Learn more at www.fighthealthcarefraud.com.

The Department of Human Services has established a hotline to report suspected fraud, waste, and abuse committed by any entity providing services to Medical Assistance recipients. The hotline number is 1-866-DHS-TIPS (1-844-347-8477) and is available between the hours of 8:30 AM and 3:30 PM, Monday through Friday. Voice mail is available at all other times. Callers do not have to give their name and may call after hours and leave a voice mail if they prefer.

Some common examples of fraud, waste and abuse are:

  • ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਸਹਾਇਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਬਿਲਿੰਗ ਜਾਂ ਚਾਰਜ ਕਰਨਾ
  • ਇੱਕੋ ਸੇਵਾ ਲਈ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ਵਾਰ ਬਿਲਿੰਗ
  • ਜੈਨਰਿਕ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਵੰਡ ਅਤੇ ਬ੍ਰਾਂਡ ਨਾਮ ਦੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਲਈ ਬਿਲਿੰਗ
  • Falsifying records
  • ਅਣਉਚਿਤ ਜਾਂ ਬੇਲੋੜੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਕਰਨਾ

Suspected fraud, waste and abuse may also be reported via the website at: https://www.dhs.pa.gov/about/Fraud-And-Abuse/Pages/MA-Fraud-and-Abuse—General-Information.aspx

You do not have to give your name if you use the website or email to report fraud, waste or abuse. The website contains additional information on reporting fraud, waste and abuse