Руководство поставщика

МОШЕННИЧЕСТВО И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ

The Department of Human Services (DHS) has mandated minimum requirements for Medical Assistance to ensure that Carelon and Carelon providers are preventing and detecting potential fraud, waste and abuse. 

  • Мошенничество: Любой вид преднамеренного обмана или искажения фактов, сделанный с осознанием того, что обман может привести к какой-либо несанкционированной выгоде лицу, его совершившему, или любому другому лицу. Сама попытка является мошенничеством, независимо от того, успешна она или нет.
  • Потери: Включает чрезмерное использование услуг или другие методы, которые прямо или косвенно приводят к ненужным расходам. Обычно считается, что потери не вызваны преднамеренными действиями, а возникают, когда ресурсы используются не по назначению.
  • Злоупотребление: Когда поставщики или поставщики медицинских услуг не следуют надлежащей медицинской практике, что приводит к ненужным или чрезмерным затратам, неправильной оплате, неправильному использованию кодов или услугам, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения.

In the Pennsylvania HealthChoices Behavioral Health Program Standards and Requirements, Appendix F obliges Carelon and Carelon providers to comply with Federal and State regulations and implement compliance programs and efforts that prevent and detect fraud, waste, and abuse. Subsequently, Carelon has implemented a compliance and program integrity plan with policies and procedures, trainings, and reporting responsibilities. The complete documentation for Carelon requirements are outlined on the Carelon Fraud and Abuse webpage available at the following address: http://pa.carelon.com/fraud-waste-and-abuse/

Следственный процесс

The Special Investigations Unit (“SIU”) investigates suspected incidents of FWA for all types of services. Carelon may take corrective action with a Provider or Facility, which may include, but is not limited to:

  • Written warning and/or education: Carelon sends letters to the Provider or Facility advising the Provider or Facility of the issues and the need for improvement. Letters may include education or requests for repayment, or may advise of further action.
  • Medical record review: Carelon reviews medical records to investigate allegations or validate the appropriateness of Claims submissions.
  • Edits: A certified professional coder or investigator evaluates Claims and places payment or system edits in Carelon’s Claims processing system. This type of review prevents automatic Claims payments in specific situations.
  • Recoveries: Carelon recovers overpayments directly from the Provider or Facility. Failure of the Provider or Facility to return the overpayment may result in reduced payment for future Claims, termination from our network, or legal action.

Политики и процедуры

Carelon has established policies and procedures to meet the DHS requirements specific to the prevention and detection of fraud, waste, and abuse (FWA). All Carelon providers are responsible to meet the requirements on the Carelon Fraud and Abuse webpage. Carelon will announce updates to or revisions to the Carelon Fraud and Abuse webpage in the Compliance Alert Section of ValueAdded, Carelon’s monthly provider newsletter.

Обязательные тренинги

All providers are required to have at least one representative attend an Annual Fraud and Abuse Training offered by Carelon. The provider or provider representative is responsible for reporting all information at the training to the provider and/or the entire staff of the provider agency. If a provider is unable to attend the Fraud and Abuse Training, the provider is responsible to independently review the mandatory training and document when the training is completed within their records. Check the Веб-страница обучения поставщиков услуг на даты обучения мошенничеству и злоупотреблениям.

All new providers are responsible to complete and review the documentation and previous trainings available on the Carelon Веб-страница о мошенничестве и злоупотреблениях. Все новые поставщики медицинских услуг должны посещать один из обучающих веб-семинаров по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями среди новых поставщиков, проводимых каждый квартал. Проверить Веб-страница обучения поставщиков услуг на свободные даты.

Составление отчетов

Все поставщики обязаны сообщать о подозрениях в мошенничестве и злоупотреблениях. Если кто-то подозревает, что какой-либо Участник или Поставщик (лицо, получающее льготы) совершил мошенничество, растрату или злоупотребление, он имеет право сообщить об этом. Никто из лиц, сообщающих о нарушениях или подозрениях в мошенничестве и злоупотреблениях, не будет наказан за это. Имя лица, сообщившего об инциденте, и его или ее номер телефона для обратного вызова будут храниться следователями в строгой тайне.

Сообщить о проблемах:

  • Посещение Fighthealthcarefraud.com. At the top of the page click “Report it” and complete the “Report Waste, Fraud and Abuse” form. For the “Who is the insurance company?” dropdown, select “Carelon”
  • Вызов услуг провайдера

Any incident of fraud, waste or abuse may be reported to Carelon anonymously; however, Carelon’s ability to investigate an anonymously reported matter may be limited if Carelon doesn’t have enough information. Carelon encourages Providers and Facilities to give as much information as possible. Carelon appreciates referrals for suspected fraud, but be advised that Carelon does not routinely update individuals who make referrals as it may potentially compromise an investigation. Learn more at www.fighthealthcarefraud.com.

The Department of Human Services has established a hotline to report suspected fraud, waste, and abuse committed by any entity providing services to Medical Assistance recipients. The hotline number is 1-866-DHS-TIPS (1-844-347-8477) and is available between the hours of 8:30 AM and 3:30 PM, Monday through Friday. Voice mail is available at all other times. Callers do not have to give their name and may call after hours and leave a voice mail if they prefer.

Some common examples of fraud, waste and abuse are:

  • Выставление счетов или взимание платы с получателей медицинской помощи за покрываемые услуги
  • Выставление счетов более одного раза за одну и ту же услугу
  • Отпуск непатентованных препаратов и выставление счетов за оригинальные препараты
  • Falsifying records
  • Оказание ненадлежащих или ненужных услуг

Suspected fraud, waste and abuse may also be reported via the website at: https://www.dhs.pa.gov/about/Fraud-And-Abuse/Pages/MA-Fraud-and-Abuse—General-Information.aspx

You do not have to give your name if you use the website or email to report fraud, waste or abuse. The website contains additional information on reporting fraud, waste and abuse