সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

পিয়ার রিভিউ প্রক্রিয়া

যে ক্ষেত্রে প্রস্তাবিত চিকিত্সা সার্টিফিকেশনের জন্য মেডিকেল প্রয়োজনীয়তার মানদণ্ড পূরণ করে না, কেসটি একজন পিয়ার অ্যাডভাইজারকে রেফার করা হয় যিনি তারপর পরিষেবা সার্টিফিকেশন বা অ-সার্টিফিকেশন সিদ্ধান্ত প্রদান করবেন। পিয়ার অ্যাডভাইজাররা লাইসেন্সপ্রাপ্ত এবং উপযুক্ত ক্লিনিকাল অভিজ্ঞতা আছে। তারা আইন 68 অনুসারে তাদের লাইসেন্সের সুযোগের মধ্যে পর্যালোচনা সম্পাদন করবে। একজন পিয়ার উপদেষ্টা দিনে 24 ঘন্টা উপলব্ধ থাকবেন।

একজন পিয়ার অ্যাডভাইজার অতিরিক্ত তথ্যের অনুরোধ ও পর্যালোচনা করতে পারেন, যার মধ্যে সমস্ত বা প্রদানকারীর মেডিকেল রেকর্ড/ক্লিনিকাল নোটের অংশ রয়েছে।

একজন সার্ভিস ম্যানেজার/সিএএফএস কোঅর্ডিনেটর অনুরোধকারী প্রদানকারীকে পরামর্শ দেবেন যে কেসটি একজন পিয়ার অ্যাডভাইজারের কাছে পাঠানো হবে এবং প্রদানকারীকে প্রযোজ্য সময়সীমা দেবেন যেখানে পর্যালোচনাটি ঘটবে। ইনপেশেন্ট, ক্রাইসিস স্ট্যাবিলাইজেশন, বা নন-হাসপাতাল ডিএন্ডএ আবাসিক অনুরোধের জন্য যখন সদস্য ইতিমধ্যেই ভর্তি হয়, পিয়ার পর্যালোচনা 24 ঘন্টার মধ্যে পরিচালিত হবে। যদি পিয়ার রিভিউয়ের সিদ্ধান্তের জন্য ভর্তি মুলতুবি থাকে তবে এক (1) ঘন্টার মধ্যে পর্যালোচনা করা হবে। অন্যান্য অনুরোধের জন্য, পিয়ার উপদেষ্টার সাথে যোগাযোগ করা হবে এবং একটি পর্যালোচনা নির্ধারিত হবে। পিয়ার অ্যাডভাইজার তারপরে অনুরোধকারী প্রদানকারীর সাথে দুই (2) ব্যবসায়িক দিনের মধ্যে পর্যালোচনাটি সম্পূর্ণ করবেন। পর্যালোচনার 24 ঘন্টার মধ্যে সমস্ত ক্লিনিকাল ডকুমেন্টেশন কেয়ার ম্যানেজমেন্ট সিস্টেমে প্রবেশ করানো হয়।

পরিষেবা ব্যবস্থাপক প্রদানকারীর সাথে পিয়ার উপদেষ্টার আলোচনা, সিদ্ধান্ত, চিকিত্সা পরিকল্পনা সুপারিশ এবং পরবর্তী পর্যালোচনার জন্য সমস্যাগুলি পর্যালোচনা করবেন। পিয়ার অ্যাডভাইজার দ্বারা দুটি সিদ্ধান্ত রেন্ডার করা যেতে পারে: অনুমোদন (প্রত্যয়ন) বা অস্বীকার (অ-প্রত্যয়ন)।

অনুমোদন (প্রত্যয়ন)

যদি একটি অনুমোদন জারি করা হয়, পিয়ার অ্যাডভাইজার নির্ধারণের প্রদানকারীকে এবং অনুমোদিত দিন/সেশনের সংখ্যা সম্পর্কে পরামর্শ দেবেন। পরিষেবা ম্যানেজার তারপর কেয়ারকানেক্টে এই অনুমোদিত দিন/সেশনগুলির জন্য একটি অনুমোদন তৈরি করবেন এবং দশ কার্যদিবসের মধ্যে প্রদানকারীকে একটি অনুমোদন পত্র পাঠানো হবে।

অস্বীকার (অ-প্রত্যয়ন)

যদি অনুরোধকৃত যত্নের যেকোনও বা সমস্ত প্রত্যাখ্যান করা হয়, পিয়ার অ্যাডভাইজার নন-প্রত্যয়নপত্র এবং অস্বীকৃতির ক্লিনিকাল ভিত্তি প্রদানকারীকে জানাবেন। পরিষেবা ব্যবস্থাপক তারপর সদস্য, সুবিধা এবং/অথবা প্রদানকারীকে একটি নন-প্রত্যয়নপত্র এবং/অথবা ফ্যাক্স দিয়ে অবহিত করবেন। সমস্ত তীব্র স্তরের যত্নের জন্য অস্বীকার করার সিদ্ধান্ত নেওয়ার দিনে এবং অ-তীব্র স্তরের যত্নের জন্য অস্বীকার করার সিদ্ধান্তের দুই (2) কার্যদিবসের মধ্যে চিঠি এবং/অথবা ফ্যাক্স সদস্যকে পাঠানো হবে। সদস্য যদি এমন পরিষেবাগুলি গ্রহণ করে যা সংশোধন করা হয়েছে বা অনুমোদিত সুবিধার ভিত্তিতে মেডিকেল প্রয়োজনীয়তার মানদণ্ড পূরণ না করার জন্য নির্ধারিত হয়েছে, এবং সদস্যের লিখিত অনুমতি নিয়ে সদস্য বা প্রতিনিধি একটি অভিযোগ দায়ের করেন, DHS ন্যায্য শুনানি বা বহিরাগত পর্যালোচনার অনুরোধ করেন মেইলের তারিখ থেকে এক (1) ক্যালেন্ডার দিনের মধ্যে মৌখিকভাবে, হাতে ডেলিভারি করা, ফ্যাক্স করা বা পোস্টমার্ক করা হয় যদি তীব্র ইনপেশেন্ট পরিষেবার সিদ্ধান্তের লিখিত নোটিশে, অথবা লিখিত নোটিশে মেল তারিখ থেকে দশ (10) ক্যালেন্ডার দিনের মধ্যে সিদ্ধান্ত অনুযায়ী যদি অন্য কোনো পরিষেবা বন্ধ করা হয়, হ্রাস করা হয় বা পরিবর্তিত হয়, অভিযোগ, ন্যায্য শুনানি, বা বাহ্যিক পর্যালোচনার বিষয়ে সিদ্ধান্ত না হওয়া পর্যন্ত বা বর্তমান পরিষেবা প্রেসক্রিপশনের মেয়াদ শেষ না হওয়া পর্যন্ত পরিষেবাগুলি চলতে থাকবে৷ অভিযোগ বা ন্যায্য শুনানির বিষয়ে সিদ্ধান্ত না হওয়া পর্যন্ত বা বর্তমান পরিষেবা প্রেসক্রিপশনের মেয়াদ শেষ না হওয়া পর্যন্ত পরিষেবাগুলি চলতে থাকবে৷ সদস্য যদি মৌখিকভাবে বা লিখিতভাবে অভিযোগ দায়ের করতে চান, তাহলে পিয়ার অ্যাডভাইজার অফিস অভিযোগ প্রক্রিয়া শুরু করবে।