راهنمای ارائه دهنده

فرآیند بررسی همتایان

در مواردی که درمان پیشنهادی معیارهای ضرورت پزشکی برای صدور گواهی را برآورده نمی‌کند، پرونده به یک مشاور همتا ارجاع می‌شود که سپس گواهی خدمات یا تصمیم عدم صدور گواهی را ارائه می‌کند. مشاوران همتا دارای مجوز و دارای تجربه بالینی مناسب هستند. آنها طبق قانون 68 در محدوده مجوز خود بررسی خواهند کرد. یک مشاور همتا به صورت 24 ساعته در دسترس خواهد بود.

همچنین یک مشاور همتا می‌تواند اطلاعات بیشتری از جمله تمام یا بخش‌هایی از سوابق پزشکی/یادداشت‌های بالینی ارائه‌دهنده را درخواست و بررسی کند.

یک مدیر خدمات/ هماهنگ‌کننده CAFS به ارائه‌دهنده درخواست‌کننده توصیه می‌کند که پرونده به یک مشاور همتا ارجاع می‌شود و چارچوب زمانی لازم را که در آن بازبینی انجام می‌شود به ارائه‌دهنده می‌دهد. برای درخواست‌های اقامتی بستری، تثبیت بحران، یا درخواست‌های D&A غیر بیمارستانی که عضو قبلاً پذیرش شده است، بررسی همتایان ظرف 24 ساعت انجام می‌شود. اگر پذیرش در انتظار تصمیم داوری باشد، بررسی ظرف یک (1) ساعت انجام خواهد شد. برای درخواست های دیگر، با مشاور همتا تماس گرفته می شود و برای بررسی برنامه ریزی می شود. پس از آن، مشاور همتا بررسی را با ارائه دهنده درخواست کننده ظرف دو (2) روز کاری تکمیل می کند. تمام اسناد بالینی ظرف 24 ساعت پس از بررسی وارد سیستم مدیریت مراقبت می شود.

مدیر خدمات، بحث مشاور همتا با ارائه‌دهنده، تصمیم‌گیری، توصیه‌های طرح درمان و مسائل مربوط به بررسی بعدی را بررسی می‌کند. دو تصمیم می تواند توسط مشاور همتا اتخاذ شود: تأیید (گواهی) یا رد (عدم صدور گواهی).

تایید (گواهینامه)

اگر تأییدیه صادر شود، مشاور همتا به ارائه‌دهنده تصمیم و تعداد روز/جلسات تأیید شده توصیه می‌کند. سپس مدیر خدمات مجوزی برای این روزها/جلسات تأیید شده در CareConnect ایجاد می کند و نامه مجوز ظرف ده روز کاری به ارائه دهنده پست می شود.

رد (عدم صدور گواهینامه)

اگر تمام یا هر یک از مراقبت‌های درخواستی رد شود، مشاور همتا، عدم تایید و مبنای بالینی انکار را به ارائه‌دهنده اطلاع می‌دهد. سپس مدیر خدمات به عضو، مرکز و/یا ارائه‌دهنده نامه بدون گواهینامه و/یا فکس اطلاع می‌دهد. نامه و/یا فکس در همان روزی که تصمیم انکار برای تمام سطوح مراقبت حاد گرفته می شود و ظرف دو (2) روز کاری پس از تصمیم انکار برای سطوح غیر حاد مراقبت برای عضو ارسال می شود. اگر عضو خدماتی را دریافت کرده است که بر اساس مزیت مجاز، اصلاح شده یا مشخص شده است که معیارهای ضرورت پزشکی را برآورده نمی کند، و عضو یا نماینده با مجوز کتبی عضو شکایت، رسیدگی عادلانه DHS یا درخواست بررسی خارجی را ارسال کند که به صورت شفاهی، دستی، فکس یا مهر پستی ظرف یک (1) روز تقویمی از تاریخ پستی در اخطار کتبی تصمیم در مورد خدمات بستری حاد، یا ظرف ده (10) روز تقویمی از تاریخ پست در اخطار کتبی ثبت می‌شود. در صورت قطع، کاهش یا تغییر هر یک از خدمات دیگر، خدمات تا زمانی که تصمیمی در مورد شکایت، رسیدگی منصفانه یا بررسی خارجی گرفته شود یا تا زمانی که نسخه خدمات فعلی منقضی شود، ادامه خواهد داشت. خدمات تا زمانی که تصمیمی در مورد شکایت یا رسیدگی عادلانه گرفته شود، یا تا زمانی که نسخه خدمات فعلی منقضی شود، ادامه خواهد داشت. اگر عضو بخواهد شکایتی را به صورت شفاهی یا کتبی ارسال کند، دفتر مشاور همتا فرآیند شکایت را آغاز خواهد کرد.