Provider Handleiding

PEER REVIEW PROCES

In gevallen waarin de voorgestelde behandeling niet voldoet aan de criteria voor medische noodzaak voor certificering, wordt de zaak doorverwezen naar een Peer Advisor die vervolgens de beslissing over certificering of niet-certificering van de dienst zal nemen. Peer Advisors hebben een vergunning en hebben de juiste klinische ervaring. Ze zullen beoordelingen uitvoeren binnen het bereik van hun licentiestatus volgens wet 68. Een peeradviseur zal 24 uur per dag beschikbaar zijn.

Een Peer Advisor kan ook aanvullende informatie opvragen en bekijken, inclusief alle of delen van de medische dossiers / klinische notities van de provider.

Een servicemanager / CAFS-coördinator zal de aanvragende provider informeren dat de zaak zal worden doorverwezen naar een peer-adviseur en de provider het toepasselijke tijdsbestek geven waarin de beoordeling zal plaatsvinden. Voor intramurale, crisisstabilisatie of niet-ziekenhuis D & A-residentiële verzoeken wanneer het lid al is opgenomen, zal de peer review binnen 24 uur worden uitgevoerd. Als een toelating in afwachting is van de beslissing van peer review, zal de review binnen één (1) uur plaatsvinden. Voor andere verzoeken wordt er contact opgenomen met de Peer Advisor en wordt er een evaluatie gepland. De Peer Advisor zal de beoordeling vervolgens binnen twee (2) werkdagen afronden met de aanvragende provider. Alle klinische documentatie wordt binnen 24 uur na de beoordeling in het zorgbeheersysteem ingevoerd.

De servicemanager zal de bespreking van de peeradviseur met de zorgverlener, de beslissing, de aanbevelingen voor het behandelplan en de problemen voor de volgende beoordeling doornemen. De Peer Advisor kan twee beslissingen nemen: goedkeuring (certificering) of weigering (niet-certificering).

Goedkeuring (certificering)

Als een goedkeuring wordt afgegeven, zal de Peer Advisor de aanbieder op de hoogte stellen van de vaststelling en het aantal dagen / sessies dat wordt goedgekeurd. De Service Manager bouwt vervolgens een autorisatie voor deze goedgekeurde dagen / sessies in CareConnect en binnen tien werkdagen wordt een autorisatiebrief naar de provider gemaild.

Weigering (niet-certificering)

Als een of meer van de gevraagde zorg wordt geweigerd, deelt de Peer Advisor de niet-certificering en de klinische basis voor de weigering mee aan de zorgverlener. De servicemanager zal het lid, de voorziening en / of de aanbieder dan informeren met een niet-certificeringsbrief en / of fax. De brief en / of fax wordt naar het lid gestuurd op dezelfde dag dat het besluit tot weigering is genomen voor alle acute zorgniveaus en binnen twee (2) werkdagen na het besluit tot weigering voor niet-acute zorgniveaus. Als het lid diensten heeft ontvangen die zijn gewijzigd of waarvan is vastgesteld dat het niet voldoet aan de criteria voor medische noodzaak op basis van het toegestane voordeel, en het lid of de vertegenwoordiger met schriftelijke toestemming van het lid een klacht indient, een DHS-hoorzitting of een verzoek voor externe beoordeling indient dat mondeling wordt ingediend, met de hand bezorgd, gefaxt of afgestempeld binnen één (1) kalenderdag vanaf de postdatum op de schriftelijke kennisgeving van beslissing bij acute intramurale diensten, of binnen tien (10) kalenderdagen vanaf de postdatum op de schriftelijke kennisgeving van beslissing als andere services worden stopgezet, verminderd of gewijzigd, zullen de services doorgaan totdat een beslissing over de klacht, eerlijke hoorzitting of externe beoordeling is genomen of totdat het huidige servicevoorschrift verloopt. De diensten gaan door totdat er een beslissing is genomen over de klacht of de eerlijke hoorzitting, of totdat het huidige servicevoorschrift verloopt. Als het lid mondeling of schriftelijk een klacht wil indienen, zal het Peer Advisor Office de klachtenprocedure starten.