Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

QUÁ TRÌNH ĐÁNH GIÁ NGANG HÀNG

Trong trường hợp phương pháp điều trị được đề xuất không đáp ứng Tiêu chí Cần thiết về Y tế để chứng nhận, trường hợp đó sẽ được chuyển đến Cố vấn đồng cấp, người sau đó sẽ đưa ra quyết định chứng nhận dịch vụ hoặc không chứng nhận. Cố vấn Đồng đẳng được cấp phép và có kinh nghiệm lâm sàng thích hợp. Họ sẽ thực hiện đánh giá trong phạm vi được cấp phép của họ theo Đạo luật 68. Cố vấn ngang hàng sẽ làm việc 24 giờ một ngày.

Cố vấn ngang hàng cũng có thể yêu cầu và xem xét thông tin bổ sung, bao gồm tất cả hoặc một phần hồ sơ y tế / ghi chú lâm sàng của nhà cung cấp.

Người quản lý dịch vụ / Điều phối viên CAFS sẽ thông báo cho nhà cung cấp yêu cầu rằng trường hợp sẽ được chuyển đến Cố vấn ngang hàng và cung cấp cho nhà cung cấp khung thời gian áp dụng mà việc xem xét sẽ diễn ra. Đối với các yêu cầu điều trị nội trú, ổn định cuộc khủng hoảng hoặc khu dân cư D&A ngoài bệnh viện khi thành viên đã được kết nạp, đánh giá đồng cấp sẽ được tiến hành trong vòng 24 giờ. Nếu việc nhập học đang chờ quyết định của đồng nghiệp xem xét, việc xét duyệt sẽ được thực hiện trong vòng một (1) giờ. Đối với các yêu cầu khác, Cố vấn ngang hàng sẽ được liên hệ và lên lịch xem xét. Sau đó, Cố vấn ngang hàng sẽ hoàn thành việc xem xét với nhà cung cấp yêu cầu trong vòng hai (2) ngày làm việc. Tất cả các tài liệu lâm sàng được nhập vào hệ thống quản lý chăm sóc trong vòng 24 giờ sau khi đánh giá.

Người quản lý dịch vụ sẽ xem xét cuộc thảo luận của Cố vấn ngang hàng với nhà cung cấp, quyết định, đề xuất kế hoạch điều trị và các vấn đề cho lần xem xét tiếp theo. Cố vấn ngang hàng có thể đưa ra hai quyết định: Phê duyệt (Chứng nhận) hoặc Từ chối (Không chứng nhận).

Phê duyệt (Chứng nhận)

Nếu phê duyệt được ban hành, Cố vấn ngang hàng sẽ thông báo cho nhà cung cấp về quyết định và số ngày / buổi học được chấp thuận. Sau đó, Người quản lý dịch vụ sẽ xây dựng ủy quyền cho những ngày / phiên được phê duyệt này trong CareConnect và thư ủy quyền sẽ được gửi đến nhà cung cấp dịch vụ trong vòng mười ngày làm việc.

Từ chối (Không chứng nhận)

Nếu bất kỳ hoặc tất cả dịch vụ chăm sóc được yêu cầu bị từ chối, Cố vấn ngang hàng sẽ thông báo việc không chứng nhận và cơ sở lâm sàng cho việc từ chối đó cho nhà cung cấp. Sau đó, Người quản lý dịch vụ sẽ thông báo cho thành viên, cơ sở và / hoặc nhà cung cấp bằng thư không chứng nhận và / hoặc fax. Thư và / hoặc fax sẽ được gửi đến hội viên vào cùng ngày quyết định từ chối được đưa ra đối với tất cả các cấp độ chăm sóc cấp tính và trong vòng hai (2) ngày làm việc kể từ ngày quyết định từ chối đối với các cấp độ chăm sóc không cấp tính. Nếu thành viên đang nhận các dịch vụ đã được sửa đổi hoặc được xác định là không đáp ứng Tiêu chí Cần thiết về Y tế dựa trên quyền lợi cho phép, và thành viên hoặc đại diện với sự cho phép bằng văn bản của thành viên sẽ nộp đơn khiếu nại, phiên điều trần công bằng của DHS hoặc Yêu cầu Đánh giá Bên ngoài được nộp bằng miệng, chuyển tay, fax hoặc đóng dấu bưu điện trong vòng một (1) ngày theo lịch kể từ ngày gửi thư trên văn bản thông báo quyết định nếu là dịch vụ nội trú cấp tính, hoặc trong vòng mười (10) ngày theo lịch kể từ ngày gửi thư trên văn bản thông báo quyết định nếu bất kỳ dịch vụ nào khác bị ngừng, giảm hoặc thay đổi, các dịch vụ sẽ tiếp tục cho đến khi có quyết định về khiếu nại, điều trần công bằng, hoặc Đánh giá bên ngoài hoặc cho đến khi đơn thuốc hiện tại hết hạn. Các dịch vụ sẽ tiếp tục cho đến khi có quyết định về khiếu nại hoặc điều trần công bằng, hoặc cho đến khi đơn thuốc hiện tại hết hạn. Nếu thành viên muốn nộp đơn khiếu nại bằng lời nói hoặc bằng văn bản, Văn phòng Cố vấn Đồng nghiệp sẽ bắt đầu quy trình Khiếu nại.