Manuale del fornitore

CREDENZIALI E RECREDENZIALI

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Licenza attuale e valida per esercitare come professionista indipendente al più alto livello certificato o approvato dallo stato per la specialità del fornitore o lo stato della struttura / programma;
• Licenza attuale e valida e non gravata da restrizioni, inclusi ma non limitati a requisiti di probation, sospensione e / o supervisione e monitoraggio;
• Privilegi clinici in regola presso l'istituto designato come struttura di ammissione primaria, senza limitazioni alla capacità del professionista di esercitare in modo indipendente nella sua specialità;
• Diploma di scuola professionale accreditata e / o programma di formazione più elevato applicabile al titolo accademico, disciplina o licenza;
• Certificazione della commissione, se indicata sulla domanda;
• Una copia di un certificato DEA o CDS corrente, a seconda dei casi;
• Nessuna pretesa di responsabilità professionale negativa che si traduca in accordi o sentenze pagate da o per conto del professionista, che rivelano un caso o un modello di comportamento che può mettere in pericolo i pazienti;
• Nessuna esclusione o sanzione dai programmi governativi;
• Formazione specialistica attuale richiesta per i professionisti;
• Nessuna sanzione Medicare e / o Medicaid.

Carelon also requires:

• Copertura assicurativa attuale e adeguata per negligenza;
• Una storia lavorativa appropriata per la specialità del fornitore;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Nessun record negativo di accusa, arresto o condanna per qualsiasi crimine o crimine che indichi un pericolo per il paziente;
• Nessuna accusa penale in merito alla capacità del fornitore di fornire servizi ai pazienti;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

I fornitori di organizzazioni (strutture) devono essere valutati in fase di credenziali e ricredenziali. Coloro che sono accreditati da un organismo di accreditamento accettato da Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Credenziali

I processi di credenziali iniziali iniziano con la presentazione delle domande completate e firmate, insieme a tutta la documentazione di supporto richiesta utilizzando uno dei seguenti metodi:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Ciò include senza limitazione l'attestazione in merito a: (a) eventuali limiti alla capacità del fornitore di svolgere le funzioni essenziali della sua posizione o stato operativo; (b) per quanto riguarda i singoli fornitori di professionisti, l'assenza di qualsiasi sostanza o uso di droghe illegali corrente; (c) qualsiasi perdita della licenza statale e / o della certificazione richiesta; (d) assenza di condanne per crimini; (e) con riferimento ai singoli fornitori di professionisti, qualsiasi perdita o limitazione di privilegi o azione disciplinare; e (f) la correttezza e la completezza della domanda.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Ricredenzialità

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

I fornitori di organizzazioni devono essere ricredenziali ogni tre anni.

La ricredenziazione inizierà circa sei mesi prima della scadenza del ciclo di credenziali e può essere eseguita utilizzando uno dei seguenti metodi:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

La documentazione richiesta include, senza limitazioni, l'attestazione di: (a) eventuali limiti alla capacità del fornitore partecipante di svolgere le funzioni essenziali della sua posizione o stato operativo; (b) per quanto riguarda i singoli professionisti che partecipano ai fornitori, l'assenza di qualsiasi sostanza o uso di droghe illegali corrente; e (c) la correttezza e la completezza della domanda (inclusa, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, l'identificazione di eventuali modifiche o aggiornamenti alle informazioni presentate durante la credenziale iniziale).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Le informazioni sulle credenziali soggette a modifiche devono essere verificate nuovamente da fonti primarie durante il processo di ricredenzialità. Il professionista deve attestare gli eventuali limiti alla sua capacità di svolgere le funzioni essenziali della posizione e attestare l'assenza dell'uso corrente di droghe illegali.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.