Manuale del fornitore

GLOSSARIO DI TERMINI

Accesso ai servizi: la misura in cui il membro può ottenere servizi nel momento in cui sono necessari.

Acuto: Afflitto da una malattia che mostra un inizio rapido seguito da un decorso breve e grave.

Avvocato: un membro della famiglia, un tutore o un prestatore che agisce per conto del membro con il permesso del membro.

Appello:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Il processo mediante il quale un fornitore richiede il riesame di una decisione sfavorevole riguardante la partecipazione alla rete.

Autorizzazione: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Elementi essenziali di disponibilità: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Saldo-fatturazione: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Coordinatore CAFS: Il coordinatore dei servizi per l'infanzia, l'adolescenza e la famiglia (CAFS) è responsabile della revisione delle richieste di BHRS, dei rinvii per le valutazioni, facilita e partecipa al processo di riunione del team interagenzia, esamina i pacchetti BHRS per completezza.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Certificazione: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Reclamo: Una richiesta di rimborso nell'ambito di un piano di benefici per servizi sanitari.

Comune: si riferisce allo stato della Pennsylvania.

Reclamo (Amministrativo): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Reclamo (Membro): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Revisione simultanea: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Fornitore convenzionato: qualsiasi ospedale, struttura infermieristica qualificata, struttura di assistenza estesa, individuo, organizzazione o agenzia autorizzata che abbia un accordo contrattuale con un assicuratore per la fornitura di servizi nell'ambito di un contratto assicurativo.

Coordinamento delle cure: Il processo di coordinamento dell'assistenza tra fornitori di assistenza sanitaria comportamentale e tra fornitori di assistenza sanitaria comportamentale e fornitori di assistenza sanitaria fisica con l'obiettivo di migliorare la qualità complessiva dell'assistenza sanitaria di un membro.

Servizi coperti: Servizi di salute mentale e abuso di sostanze che rientrano nell'ambito del piano di benefici.

Credenziali: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon criteri di credenziale per il tipo di provider (individuo, agenzia, struttura) e disciplina. Le credenziali iniziano quando tutta la documentazione e le informazioni necessarie per completare il processo sono state ricevute da Carelon. L'applicazione specifica tutti i documenti necessari necessari.

Incidente critico: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Competenza culturale: la capacità della rete di rispondere ai bisogni di salute comportamentale dei membri in modo congruente con il loro background culturale, religioso, etnico e linguistico.

Rifiuto: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. la richiesta è completamente disapprovata; O
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. la fornitura del/i servizio/i richiesto/i non è approvata, ma la fornitura di un servizio/i alternativo/i è approvata.

Dipartimento: Dipartimento dei servizi umani della Pennsylvania

Udienza imparziale del Dipartimento dei servizi umani: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnosi (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Disiscrizione: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Pianificazione delle dimissioni: la valutazione delle esigenze di servizi di salute mentale o abuso di sostanze di un membro, o entrambi, al fine di predisporre un'assistenza adeguata dopo la dimissione da un livello di assistenza a un altro livello di assistenza.

DHS: Dipartimento dei Servizi Umani

Doppia diagnosi: Utilizzato per descrivere un individuo che ha diagnosi concomitanti di disturbi psichiatrici e da uso di sostanze, disturbi dello sviluppo e/o diagnosi mediche.

Eleggibilità: la determinazione che un individuo soddisfa i requisiti per ricevere le prestazioni sanitarie come definito dal piano.

Sistema di verifica dell'idoneità (SVE): il sistema automatizzato del Commonwealth della Pennsylvania a disposizione dei fornitori per la verifica in linea dell'idoneità.

Spiegazione delle prestazioni (EOB): una dichiarazione inviata ai fornitori che spiega perché una richiesta è stata o non è stata pagata.

Reclamo: Il reclamo è una richiesta da parte di un Membro, di un Rappresentante del Membro o di un Fornitore (con il consenso scritto del Membro) di riconsiderare una decisione riguardante la necessità medica e l'adeguatezza di un servizio coperto.

Heath Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA): una legge federale che consente alle persone di qualificarsi immediatamente per una copertura assicurativa sanitaria comparabile quando cambiano i loro rapporti di lavoro. Il titolo II, sottotitolo F, dell'HIPAA conferisce all'HHS l'autorità di imporre l'uso di standard per lo scambio elettronico di dati sanitari; specificare quali insiemi di codici medici e amministrativi dovrebbero essere utilizzati all'interno di tali standard; richiedere l'uso di sistemi di identificazione nazionali per pazienti, fornitori di servizi sanitari, pagatori (o piani) e datori di lavoro (o sponsor); e per specificare i tipi di misure necessarie per proteggere la sicurezza e la privacy delle informazioni sanitarie identificabili personalmente. Conosciuto anche come Kennedy-Kassebaum Bill, Kassebaum-Kennedy Bill, K2 o Public Law 104-191.

HealthChoices: il nome del programma di rinuncia 1915(b) della Pennsylvania per fornire assistenza sanitaria gestita obbligatoria ai membri dell'Assistenza medica (MA).

Zona HealthChoices sud-ovest (HC-SW).: Il programma obbligatorio di assistenza gestita HealthChoices implementato nelle contee di Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington e Westmoreland.

Servizi di degenza: servizi medici per condizioni di salute comportamentale fornite in una struttura che richiede al membro di pernottare nella struttura.

Durata del soggiorno: il numero di giorni in cui un membro rimane in un determinato livello di assistenza.

Livello di cura: L'intensità dell'assistenza professionale necessaria per raggiungere gli obiettivi del trattamento per uno specifico episodio di assistenza.

Necessità medica o necessaria dal punto di vista medico: determinazioni cliniche volte a stabilire un servizio o un vantaggio che, o si prevede ragionevolmente che:

1. prevenire l'insorgenza di una malattia, condizione o disabilità;
2. ridurre o migliorare gli effetti fisici, mentali, comportamentali o sullo sviluppo di una malattia, condizione, infortunio o disabilità;
3. assistere l'individuo a raggiungere o mantenere la massima capacità funzionale nello svolgimento delle attività quotidiane, tenendo conto sia della capacità funzionale dell'individuo sia di quelle capacità funzionali appropriate per individui della stessa età.

Membro: qualsiasi individuo coperto dal piano di benefici.

Saldo negativo: L'importo in dollari pagato in eccesso per i servizi resi.

Non certificazione: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Fornitore non partecipante o fornitore esterno alla rete: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Servizi ambulatoriali: servizi di salute mentale e abuso di sostanze forniti in un contesto di assistenza ambulatoriale, come una clinica per la salute mentale o per abuso di sostanze, un ambulatorio ospedaliero, un centro sanitario comunitario o l'ufficio del fornitore. I servizi ambulatoriali includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, servizi quali: terapia individuale, familiare, di coppia e di gruppo; Gestione dei farmaci, valutazioni diagnostiche, gestione dei casi e servizi basati sulla famiglia.

Modulo di registrazione ambulatoriale (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Fornitore partecipante: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Consulente alla pari: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Pre-autorizzazione: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Garanzia/miglioramento della qualità: Un sistema strutturato per valutare e migliorare continuamente la qualità complessiva del servizio offerto ai membri.

Ricredenzialità: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Revisione retrospettiva: Il processo per determinare la necessità di cure mediante revisione del caso dopo che il trattamento è stato completato.

Gestione/Responsabile del servizio: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Visite al sito/revisioni del registro dei trattamenti: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Gestione dell'utilizzo: Il processo di valutazione della necessità, adeguatezza ed efficienza dei servizi di assistenza sanitaria comportamentale rispetto a linee guida e criteri stabiliti.