プロバイダーマニュアル

メンバーの適格性の検証

HealthChoicesプログラムのメンバーに提供されたサービスの払い戻しを確実にするために、プロバイダーは、次のいずれかの方法でメンバーの資格と参加の日付を確認する必要があります。

  1. ケアロン オンラインプロバイダーサービス*
    • に移動 pa.carelon.com
    • 「プロバイダー向け」をクリックします
    • 「プロバイダーオンラインサービス」の横にある「ログイン」をクリックします
    • ログインする送信者識別番号とパスワードを入力してください
    • 「資格照会」を選択して、メンバーのステータスを確認します
    • メンバーのを入力してください 9桁 医療支援識別番号
    • メンバーの生年月日を「MM / DD / YYYY」形式で入力します

    *システムにアクセスできるようにするには、プロバイダーはまず、[ログイン]ボタンの横にある[登録]をクリックして、ユーザーIDとパスワードを取得する必要があります。

  2. DHSのPROMISeウェブサイト
  3. DHSの適格性検証システム（EVS）
    • ダイヤル 1-800-766-5387
    • 13桁の医療支援プロバイダー番号を入力します
    • オプション#1を選択して、メンバーの 10桁 医療支援識別番号
    • オプション#2を選択して、メンバーの社会保障番号を入力します
    • メンバーの生年月日を「MMDDCCYY」形式で入力します
    • サービスの日付を「MMDDCCYY」形式で入力します

    適格性は、通話日の365日前までに確認できます。

メンバーの資格は非常に変動することに注意してください。サービスの承認と請求の支払いに影響を与える可能性のある適格性の変更は多数あります。たとえば、メンバーが新しい郡に移動すると、HealthChoicesの資格が中断または終了する場合があります。メンバーはサービス料に戻ることができます。資格に変更があった場合、会員はそれぞれの郡支援局（CAO）に登録する必要があります。これらの変更により、適格性にギャップが生じることがよくあります。

承認は支払いを保証するものではありません。支払いは、サービスが提供された時点でのメンバーの資格に基づいています。各サービスの日付に対するメンバーの適格性を検証するのは、プロバイダーの責任です。