プロバイダーマニュアル

プロバイダー制裁

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the ケアロン プロバイダーアピール委員会（PAC）/フェアヒアリングアピールプロセス。以下は、NCCとPACが利用できる制裁のリストです。

個人開業医制裁

タイプ 意味
相談 申し立てられた行動または事件を開業医に通知するために電話がかけられます。是正措置が講じられない場合に考えられる制裁について、開業医に説明が提供されます。通話は、相談の日付と件名を含むように文書化されます。相談のコピーは開業医のファイルに置かれます。適切な教材は、公認の郵便で送られます。
書面による警告 書面による通知が開業医に送信され、申し立てられた行動または事件について彼/彼女に通知します。是正措置が取られない場合に考えられる制裁について説明します。手紙のコピーは開業医のファイルに保持されます。教材は公認郵便で送られます。是正措置は必要に応じて監視されます。
2番目の警告/監視 メディカルディレクターの裁量により、2回目の書面による通知が開業医に送信される場合があり、そのような書簡のコピーは Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if ケアロン メンバーの利益になると判断する ケアロン 新しいメンバーの紹介、新しい患者の承認を一時停止すること、および/または現在のすべての患者を他のプロバイダーにリダイレクトすることを選択できます。開業医は、彼/彼女が一時停止されている問題について、ファクシミリおよび証明された郵便で書面で通知されます。手紙のコピーは開業医のファイルに置かれます。一時停止は30日間続く場合があり、その間に調査が行われる場合があります。 NCCは、追加情報を収集するために、必要に応じてこの期間を延長する場合があります。一時停止は、解雇の原因となる可能性のある重大な違反にのみ使用されます。
終了 開業医はネットワークから終了することができます。終了にはNCCアクションが必要です。開業医には、ネットワークから解雇されることと解雇の理由がファクシミリと証明された郵便で書面で通知されます。手紙のコピーは開業医のファイルに入れられます。ケアをしているメンバーは、必要に応じて通知を受け、ケアを継続するための新しい開業医への紹介を支援します。