Podręcznik dostawcy

SANKCJE DLA DOSTAWCÓW

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Provider Appeals Committee (PAC) / Fair Hearing proces odwoławczy. Poniżej znajduje się lista sankcji dostępnych dla NCC i PAC:

Indywidualne sankcje dla praktyków

Rodzaj Definicja
Konsultacja Wezwane jest wezwanie w celu powiadomienia specjalisty o domniemanym działaniu lub incydencie. Praktyk otrzyma wyjaśnienie możliwych sankcji, jeśli nie zostaną podjęte działania naprawcze. Zaproszenie zostanie udokumentowane z podaniem daty i przedmiotu konsultacji. Kopia konsultacji zostanie umieszczona w aktach biegłego rewidenta. Odpowiednie materiały edukacyjne zostaną przesłane listem poleconym.
Pisemne ostrzeżenie Do lekarza wysyłane jest pisemne powiadomienie o domniemanym działaniu lub incydencie. Możliwe sankcje, jeśli nie zostaną podjęte działania naprawcze, zostaną wyjaśnione. Kopia pisma jest przechowywana w aktach biegłego rewidenta; materiały edukacyjne wysyłane są listem poleconym. W razie potrzeby będą monitorowane działania naprawcze.
Drugie ostrzeżenie / monitorowanie Według uznania dyrektora medycznego, drugie pisemne powiadomienie może zostać wysłane do lekarza, a kopia takiego listu powinna pozostać w Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon określa, że leży to w interesie członka Carelon może zdecydować o zawieszeniu skierowań nowych członków, nowych zezwoleń dla pacjentów i / lub przekierowaniu wszystkich obecnych pacjentów do innych dostawców. Praktyk otrzyma pisemne zawiadomienie faksem i przesyłką poleconą o sprawach, w związku z którymi jest zawieszony. Kopia pisma jest umieszczana w aktach prawnika. Zawieszenie może obowiązywać przez okres 30 dni, podczas którego może zostać przeprowadzone dochodzenie. NCC może przedłużyć ten okres, jeśli jest to konieczne, w celu zebrania dodatkowych informacji. Zawieszenie jest stosowane tylko w przypadku poważnych wykroczeń, które są prawdopodobną przyczyną rozwiązania stosunku pracy.
Zakończenie Praktyk może zostać wyłączony z sieci. Wypowiedzenie wymaga działania NCC. Praktyk otrzyma pisemne powiadomienie faksem i listem poleconym, że jest usuwany z sieci oraz powód wypowiedzenia. Kopia pisma jest umieszczana w aktach prawnika. Członkowie pozostający pod opieką zostaną powiadomieni i otrzymają pomoc w skierowaniu do nowego lekarza w celu kontynuowania opieki, jeśli to konieczne.