Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

THỦ TỤC ỦY QUYỀN CHĂM SÓC KHẨN CẤP VÀ KHẨN CẤP

Các dịch vụ khẩn cấp

Trường hợp khẩn cấp

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • Bệnh nhân có nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc người khác sắp xảy ra hoặc tiềm ẩn do tình trạng được bao gồm trong Dịch vụ được đài thọ.
  • Bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: ảo giác, kích động, ảo tưởng, v.v.) dẫn đến suy giảm khả năng phán đoán, hoạt động và / hoặc kiểm soát xung động đến mức nghiêm trọng để gây nguy hiểm cho phúc lợi của chính họ hoặc của người khác.
  • Có nhu cầu ngay lập tức về Dịch vụ được đài thọ do hoặc kết hợp với một tình huống rất nghiêm trọng, chẳng hạn như quá liều, cai nghiện hoặc có khả năng tự sát.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Các thực thể được quy định trong 42 CFR 438.114 (b) không được giới hạn yếu tố cấu thành nên tình trạng sức khỏe hành vi khẩn cấp trên cơ sở danh sách các chẩn đoán hoặc triệu chứng.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Bác sĩ cấp cứu trực tiếp hoặc nhà cung cấp thực sự điều trị cho thành viên, chịu trách nhiệm xác định thời điểm thành viên đủ ổn định để chuyển viện hoặc xuất viện và quyết định đó ràng buộc đối với các thực thể được nêu trong 42 CFR 438.114 (b) chịu trách nhiệm bảo hiểm và thanh toán .

Một thành viên có tình trạng sức khỏe hành vi khẩn cấp có thể không phải chịu trách nhiệm thanh toán cho việc khám sàng lọc và điều trị tiếp theo cần thiết để chẩn đoán tình trạng cụ thể hoặc ổn định bệnh nhân.

Sau khi thành viên được nhìn thấy và tình huống khẩn cấp được giải quyết, Người quản lý dịch vụ sẽ trở lại các chính sách và thủ tục thông thường đối với các dịch vụ ủy quyền, chứng nhận tiếp tục và chăm sóc sau ổn định.

Xin lưu ý, cho Mục đích Thanh toán: Các thành viên của HealthChoices đến thăm Phòng Cấp cứu (ER) với chẩn đoán sức khỏe hành vi ban đầu không dẫn đến việc nhập viện nội trú là trách nhiệm của PH-MCO.

Dịch vụ chăm sóc sau ổn định

Khi một thành viên đã ổn định, nhà cung cấp phải có trách nhiệm đạt được sự ủy quyền trước cần thiết để tiếp tục điều trị cho một thành viên.

Tiếp tục lưu lại

Đối với các yêu cầu tiếp tục lưu trú, nhà cung cấp phải tuân theo quy trình xem xét đồng thời cho bệnh nhân nội trú được nêu dưới đây.

Chăm sóc đặc biệt

Ủy quyền trước

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Để có được User ID, hãy nhấp vào Đăng ký, hoàn thành biểu mẫu được yêu cầu và nhấp vào Gửi đi.

Đánh giá đồng thời

Tất cả các yêu cầu cho phép tiếp tục lưu trú phải được thực hiện vào ngày cuối cùng được bảo hiểm. Trung tâm Gắn kết có nhân viên với các Giám đốc Dịch vụ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày một tuần. Người quản lý dịch vụ tiến hành ủy quyền ban đầu sẽ cung cấp hướng dẫn cụ thể cho các thủ tục xem xét đồng thời.