Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

UY TÍN VÀ ĐĂNG KÝ TÁI TẠO

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Giấy phép hiện tại, hợp lệ để hành nghề với tư cách là người hành nghề độc lập ở cấp cao nhất được nhà nước chứng nhận hoặc phê duyệt về tình trạng chuyên môn hoặc cơ sở / chương trình của nhà cung cấp;
• Giấy phép hiện tại và hợp lệ và không bị cản trở bởi các hạn chế, bao gồm nhưng không giới hạn ở các yêu cầu về quản chế, đình chỉ và / hoặc giám sát và theo dõi;
• Các đặc quyền lâm sàng có tình trạng tốt tại cơ sở được chỉ định là cơ sở tiếp nhận chính, không có giới hạn nào đối với khả năng hành nghề độc lập trong chuyên môn của người hành nghề;
• Tốt nghiệp từ một trường chuyên nghiệp được công nhận và / hoặc chương trình đào tạo cao nhất áp dụng cho bằng cấp học thuật, ngành học hoặc giấy phép;
• Chứng nhận hội đồng quản trị, nếu được nêu trong đơn đăng ký;
• Bản sao của Chứng chỉ DEA hoặc CDS hiện tại, nếu có;
• Không có khiếu nại bất lợi về trách nhiệm nghề nghiệp dẫn đến các dàn xếp hoặc phán quyết do hoặc đại diện cho người hành nghề thanh toán, tiết lộ một trường hợp hoặc kiểu hành vi có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân;
• Không loại trừ hoặc trừng phạt từ các chương trình của chính phủ;
• Đào tạo chuyên ngành hiện tại theo yêu cầu đối với người hành nghề;
• Không có các biện pháp trừng phạt Medicare và / hoặc Medicaid.

Carelon also requires:

• Bảo hiểm sơ suất hiện tại, đầy đủ;
• Quá trình làm việc phù hợp với chuyên môn của nhà cung cấp;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Không có hồ sơ bất lợi về cáo trạng, bắt giữ hoặc kết án bất kỳ trọng tội hoặc bất kỳ tội phạm nào cho thấy sự nguy hiểm của bệnh nhân;
• Không có cáo buộc hình sự nào liên quan đến khả năng của nhà cung cấp trong việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Các nhà cung cấp tổ chức (cơ sở vật chất) phải được đánh giá ở cấp chứng nhận và cấp chứng nhận lại. Những người được công nhận bởi một cơ quan kiểm định được chấp nhận bởi Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Chứng chỉ

Quy trình xác thực ban đầu bắt đầu bằng việc nộp các đơn đăng ký đã hoàn chỉnh và đã ký tên, cùng với tất cả các tài liệu hỗ trợ bắt buộc bằng cách sử dụng một trong các phương pháp sau:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Điều này bao gồm chứng thực không giới hạn về: (a) bất kỳ giới hạn nào về khả năng của nhà cung cấp trong việc thực hiện các chức năng thiết yếu của vị trí hoặc tình trạng hoạt động của họ; (b) đối với các nhà cung cấp dịch vụ hành nghề cá nhân, không có bất kỳ hành vi sử dụng chất kích thích hoặc chất gây nghiện bất hợp pháp nào hiện nay; (c) bất kỳ việc mất giấy phép và / hoặc chứng nhận cần thiết của nhà nước; (d) không bị kết án trọng tội; (e) đối với các nhà cung cấp dịch vụ hành nghề cá nhân, bất kỳ sự mất mát hoặc hạn chế nào của các đặc quyền hoặc biện pháp kỷ luật; và (f) tính đúng đắn và đầy đủ của đơn đăng ký.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Ghi lại

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Các nhà cung cấp tổ chức phải được xác nhận lại ba năm một lần.

Quá trình thông tin xác thực sẽ bắt đầu khoảng sáu tháng trước khi hết hạn chu kỳ xác thực và có thể được thực hiện bằng một trong các phương pháp sau:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

Tài liệu bắt buộc bao gồm chứng thực không giới hạn về: (a) bất kỳ giới hạn nào về khả năng của nhà cung cấp tham gia để thực hiện các chức năng thiết yếu của vị trí hoặc tình trạng hoạt động của họ; (b) đối với các nhà cung cấp dịch vụ hành nghề cá nhân tham gia, không có bất kỳ việc sử dụng chất kích thích hoặc chất gây nghiện bất hợp pháp nào hiện nay; và (c) tính đúng đắn và đầy đủ của đơn đăng ký (bao gồm cả việc xác định nhưng không giới hạn về bất kỳ thay đổi hoặc cập nhật nào đối với thông tin được gửi trong quá trình xác thực ban đầu).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Thông tin xác thực có thể thay đổi phải được xác minh lại từ các nguồn chính trong quá trình xác thực lại. Người hành nghề phải chứng thực bất kỳ giới hạn nào về khả năng của mình trong việc thực hiện các chức năng thiết yếu của vị trí và chứng nhận không sử dụng ma túy bất hợp pháp hiện tại.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.