Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

thu hồi thanh toán quá mức

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Các chỉnh sửa từ thủ tục sang thủ tục (PTP) xác định các cặp mã HCPCS / CPT không nên được báo cáo cùng nhau.
• Đơn vị-dịch vụ-chỉnh sửa không có khả năng về mặt y tế (MUE). Thành phần này xác định cho mỗi mã HCPCS / CPT số lượng đơn vị dịch vụ không chắc là chính xác và do đó cần được hỗ trợ bởi hồ sơ y tế.
• Các Chỉnh sửa Khác cho Yêu cầu được Mã hóa Không phù hợp-yêu cầu về quy định hoặc mức độ chăm sóc để mã hóa chính xác, bao gồm và không giới hạn ở:
  • Quy trình và / hoặc mã chẩn đoán không hợp lệ
  • Mã địa điểm dịch vụ không hợp lệ
  • Công cụ sửa đổi không hợp lệ hoặc không phù hợp cho mã
  • Các chỉnh sửa dành riêng cho tiểu bang để hỗ trợ các yêu cầu của Medicaid
  • Mã chẩn đoán không hỗ trợ quy trình
  • Các mã bổ trợ được báo cáo mà không có mã thủ tục chính
  • Các khoản phí không được hỗ trợ bởi tài liệu dựa trên việc xem xét hồ sơ y tế
  • Khiếu nại từ các hoạt động gian lận bị nghi ngờ đối với nhà cung cấp và các thành viên cần được xem xét và cân nhắc thêm
  • Dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp bị xử phạt hoặc nhà cung cấp đã bị thu hồi hoặc hạn chế giấy phép
  • Đã áp dụng biểu phí không chính xác
  • Xác nhận quyền sở hữu trùng lặp do nhầm lẫn
  • Không có ủy quyền trong hồ sơ cho một dịch vụ yêu cầu ủy quyền trước

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Các xác nhận quyền sở hữu được thanh toán do nhầm lẫn
• Các xác nhận quyền sở hữu được phép / thanh toán nhiều hơn số tiền đã lập hóa đơn
• Chi phí yêu cầu bệnh nhân nội trú bằng với số tiền được phép
• Thanh toán trùng lặp
• Các khoản thanh toán được thực hiện cho cá nhân có hoặc bị chấm dứt bảo hiểm quyền lợi
• Các khoản thanh toán cho các dịch vụ vượt quá giới hạn quyền lợi hiện hành
• Các khoản thanh toán vượt quá số tiền đến hạn, ví dụ như trách nhiệm pháp lý của bên họ và / hoặc phối hợp lợi ích
• Các khiếu nại được gửi đi trái với các tiêu chuẩn quốc gia và tiêu chuẩn ngành, chẳng hạn như Sáng kiến Mã hóa Chính xác Quốc gia CMS (NCCI), các chỉnh sửa thủ tục (PTP) và các chỉnh sửa không chắc chắn về y tế (MUE).