Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

TÓM TẮT CÁC ĐIỀU KHOẢN

Tiếp cận các dịch vụ: Mức độ mà thành viên có thể nhận được các dịch vụ tại thời điểm họ cần.

Nhọn: Bị ảnh hưởng bởi một căn bệnh có biểu hiện khởi phát nhanh chóng sau đó là một đợt bệnh ngắn, nặng.

Biện hộ: Một thành viên gia đình, người giám hộ hoặc nhà cung cấp thay mặt cho thành viên với sự cho phép của thành viên.

Kháng nghị:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Quá trình nhà cung cấp yêu cầu xem xét lại quyết định bất lợi liên quan đến việc tham gia mạng lưới.

Ủy quyền: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Thông tin cơ bản về tính sẵn có: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Số dư-Thanh toán: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Điều phối viên CAFS: Điều phối viên Dịch vụ Trẻ em, Vị thành niên và Gia đình (CAFS) chịu trách nhiệm xem xét các yêu cầu đối với BHRS, giới thiệu để đánh giá, tạo điều kiện và tham gia vào quá trình họp nhóm liên ngành, xem xét tính hoàn chỉnh của các gói BHRS.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Chứng nhận: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Yêu cầu: Yêu cầu hoàn trả theo chương trình phúc lợi cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Liên bang: Đề cập đến tiểu bang Pennsylvania.

Khiếu nại (Hành chính): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Khiếu nại (Thành viên): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Đánh giá đồng thời: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Nhà cung cấp đã ký hợp đồng: Bất kỳ bệnh viện, cơ sở điều dưỡng lành nghề, cơ sở chăm sóc mở rộng, cá nhân, tổ chức hoặc cơ quan được cấp phép có thỏa thuận hợp đồng với công ty bảo hiểm để cung cấp dịch vụ theo hợp đồng bảo hiểm.

Phối hợp chăm sóc: Quá trình phối hợp chăm sóc giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tổng thể của thành viên.

Các dịch vụ được đài thọ: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện nằm trong phạm vi của chương trình phúc lợi.

Chứng chỉ: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon tiêu chí chứng nhận cho loại nhà cung cấp của bạn (cá nhân, cơ quan, cơ sở) và kỷ luật. Thông tin xác thực bắt đầu khi tất cả tài liệu và thông tin cần thiết để hoàn tất quy trình đã được Carelon. Ứng dụng nêu rõ tất cả các thủ tục giấy tờ cần thiết cần thiết.

Sự cố nghiêm trọng: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Năng lực văn hóa: Năng lực của mạng lưới để giải quyết các nhu cầu về sức khỏe hành vi của các thành viên theo cách phù hợp với nền tảng văn hóa, tôn giáo, dân tộc và ngôn ngữ của họ.

Từ chối: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. yêu cầu bị từ chối hoàn toàn; hoặc là
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. việc cung cấp (các) dịch vụ được yêu cầu bị từ chối, nhưng việc cung cấp (các) dịch vụ thay thế được chấp thuận.

Phòng ban: Bộ Dịch vụ Nhân sinh Pennsylvania

Điều trần Công bằng của Bộ Dịch vụ Nhân sinh: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Chẩn đoán (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Rút tên: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Lập kế hoạch xả: Việc đánh giá nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất gây nghiện của một thành viên, hoặc cả hai, để sắp xếp chăm sóc thích hợp sau khi xuất viện từ cấp độ chăm sóc này sang cấp độ chăm sóc khác.

DHS: Bộ Dịch vụ Nhân sinh

Chẩn đoán kép: Được sử dụng để mô tả một cá nhân có chẩn đoán rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện, rối loạn phát triển và / hoặc chẩn đoán y khoa đồng thời xảy ra.

Đủ điều kiện: Việc xác định rằng một cá nhân đáp ứng các yêu cầu để nhận được các quyền lợi chăm sóc sức khỏe như được xác định bởi chương trình.

Hệ thống xác minh tính đủ điều kiện (EVS): Hệ thống tự động của Khối thịnh vượng chung Pennsylvania có sẵn cho các nhà cung cấp để xác minh trực tuyến tính đủ điều kiện.

Giải thích lợi ích (EOB): Một tuyên bố được gửi qua thư cho các nhà cung cấp giải thích lý do tại sao khiếu nại được hoặc không được thanh toán.

Than phiền: Khiếu nại là yêu cầu của Thành viên, Đại diện Thành viên hoặc Nhà cung cấp (với sự đồng ý bằng văn bản của Thành viên) để xem xét lại quyết định liên quan đến sự cần thiết về mặt y tế và tính thích hợp của dịch vụ được đài thọ.

Đạo luật về trách nhiệm giải trình và chuyển tải của bảo hiểm Heath năm 1996 (HIPAA): Luật Liên bang cho phép mọi người đủ điều kiện ngay lập tức để nhận bảo hiểm y tế tương đương khi họ thay đổi mối quan hệ công việc của mình. Tiêu đề II, Phụ đề F, của HIPAA trao cho HHS quyền bắt buộc sử dụng các tiêu chuẩn để trao đổi điện tử dữ liệu chăm sóc sức khỏe; để chỉ định những bộ mã hành chính và y tế nào nên được sử dụng trong các tiêu chuẩn đó; yêu cầu sử dụng hệ thống nhận dạng quốc gia cho bệnh nhân chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp, người trả tiền (hoặc kế hoạch) và người sử dụng lao động (hoặc nhà tài trợ); và chỉ định các loại biện pháp cần thiết để bảo vệ an ninh và quyền riêng tư của thông tin chăm sóc sức khỏe nhận dạng cá nhân. Còn được gọi là Dự luật Kennedy-Kassebaum, Dự luật Kassebaum-Kennedy, K2, hoặc Công luật 104-191.

HealthChoices: Tên của chương trình miễn trừ năm 1915 (b) của Pennsylvania để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý bắt buộc cho các Thành viên Hỗ trợ Y tế (MA).

Khu vực HealthChoices Tây Nam (HC-SW): Chương trình chăm sóc có quản lý bắt buộc của HealthChoices được triển khai tại các Hạt Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington và Westmoreland.

Dịch vụ Nội trú: Dịch vụ y tế cho các tình trạng sức khỏe hành vi được cung cấp trong bối cảnh yêu cầu hội viên phải ở lại cơ sở qua đêm.

Thời gian lưu trú: Số ngày mà một thành viên vẫn ở trong một mức độ chăm sóc nhất định.

Mức độ chăm sóc: Cường độ chăm sóc chuyên nghiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu điều trị cho một đợt chăm sóc cụ thể.

Cần thiết về Y tế hoặc Cần thiết về Y tế: Các quyết định lâm sàng để thiết lập một dịch vụ hoặc lợi ích sẽ hoặc được mong đợi một cách hợp lý là:

1. ngăn ngừa sự khởi phát của bệnh tật, tình trạng hoặc khuyết tật;
2. giảm hoặc cải thiện các tác động về thể chất, tinh thần, hành vi hoặc sự phát triển của bệnh tật, tình trạng, thương tích hoặc khuyết tật;
3. giúp cá nhân đạt được hoặc duy trì năng lực chức năng tối đa trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày, có tính đến cả năng lực chức năng của cá nhân và những năng lực chức năng phù hợp với các cá nhân cùng lứa tuổi.

Thành viên: Bất kỳ cá nhân nào được bao trả trong chương trình phúc lợi.

Số dư âm: Số đô la được trả quá mức cho các dịch vụ được cung cấp.

Không chứng nhận: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Nhà cung cấp Không tham gia hoặc Nhà cung cấp Ngoài Mạng lưới: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Dịch vụ ngoại trú: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích được cung cấp trong cơ sở chăm sóc cứu thương, chẳng hạn như phòng khám sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất kích thích, khoa ngoại trú của bệnh viện, trung tâm sức khỏe cộng đồng hoặc văn phòng của Nhà cung cấp. Các Dịch vụ Ngoại trú bao gồm nhưng không giới hạn ở các dịch vụ như: Trị liệu Cá nhân, Gia đình, Cặp đôi và Nhóm; Quản lý thuốc, Đánh giá chẩn đoán, Quản lý hồ sơ và Dịch vụ dành cho gia đình.

Mẫu Đăng ký Ngoại trú (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Nhà cung cấp tham gia: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Cố vấn ngang hàng: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Ủy quyền trước: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Đảm bảo / Cải tiến chất lượng: Một hệ thống có cấu trúc để liên tục đánh giá và cải thiện chất lượng tổng thể của dịch vụ cung cấp cho các thành viên.

Ghi lại: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Đánh giá hồi cứu: Quá trình xác định sự cần thiết phải chăm sóc theo từng trường hợp xem xét sau khi điều trị xong.

Quản lý / Quản lý dịch vụ: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Thăm địa điểm / Đánh giá hồ sơ điều trị: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Quản lý sử dụng: Quá trình đánh giá sự cần thiết, sự phù hợp và hiệu quả của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi dựa trên các hướng dẫn và tiêu chí đã thiết lập.