提供者手册

护理协调

宾夕法尼亚州公共服务部需要行为健康提供者和初级保健医生 (PCP) 之间的护理合作和协调，以实现每位成员的最佳健康并遵守所有适用的州和联邦法规。提供者应联系会员的 PCP 或身体健康计划的特殊需求部门 (SNU)，以获得承保身体健康服务所需的专业转诊或授权。

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

提供者还必须确保为会员提供治疗的所有个人应协调制定由会员推动的一致治疗计划。提供者应根据需要寻求其他专业人士的咨询，以便在出现治疗挑战时为会员提供最佳护理。提供者还应充分参与有关其护理成员的所有机构间会议，并应确保有代表在场以支持协调该成员的护理。

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

  1. 提供者应征得会员同意，向会员的 PCP 发布信息或会员拒绝的文件。提供者应向 PCP 提供诊断/治疗服务的书面通知，并将任何药物处方告知 PCP。提供者必须向 PCP 提供有关会员药物变化的书面通知。给 PCP 的书面通知的副本应放在患者病历中。在紧急情况下，或在任何立即通知对会员健康很重要的情况下，应通过电话通知 PH-MCO 提供者，并鼓励其通过传真向 BH-MCO 提供者发送书面确认或美国邮件。
  2. 如果会员拒绝签署信息发布，提供者必须在患者记录中记录所有尝试跟踪和获取信息发布的尝试。
  3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
  4. 提供者必须确保他们与身体健康服务系统 (PHSS) 及其初级保健医生 (PCP) 互动并协调服务。行为健康临床医生和 PCP 都有义务协调共同患者的护理。根据州和联邦保密法律法规，两者都必须：
    1. 确定会员的 PCP 和/或相关的身体健康专家或行为健康临床医生，并获取适用的发布以共享临床信息。
    2. 当通过评估确定需要此类服务时，转介社会、职业、教育或人类服务。
    3. 根据要求相互提供健康记录。
    4. 确保行为和身体保健之间的协调，包括解决任何临床争议。
    5. 可以互相咨询。
  5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
  6. 除用于阿片类药物治疗的美沙酮外，所有药房服务均由身体健康 MCO 支付。 MCO 可能需要事先授权作为门诊处方药的承保或付款条件。

有关药房服务的承保范围或付款的问题，应直接联系相应的 MCO。处方集的链接位于 Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas （适用于Crawford，Mercer和Venango County成员）
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

安泰保险更健康
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

网关健康计划
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

联合医疗保健社区计划
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC 为了你
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

除了紧急交通之外，每个县还通过医疗援助交通计划 (MATP) 提供常规交通。这包括前往医生、牙医、药房和心理健康或药物和酒精治疗计划的交通。如需安排交通服务，请拨打指定县 MATP 号码 Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information.有关该计划的更多信息，请参阅此网页。