المطالبات | السريرية / UM | أشكال COVID-19 | مدير الشبكة | علاقات الموفر | إدارة الجودة
نماذج دائرة المطالبات
- نموذج رأس دفعة المطالبات
- نموذج مطالبة CMS-1500
- خطاب إخطار NPI
- نموذج تقديم NPI - ممارس فردي
- نموذج تقديم NPI - المزود التنظيمي
- نموذج طلب حساب الخدمات عبر الإنترنت
- نموذج طلب الحساب عبر الإنترنت - الوصول للعديد من مقدمي الخدمة
- نموذج تفويض وسيط الخدمات عبر الإنترنت
- تقديم نموذج طلب التنازل في الوقت المناسب
- نموذج مطالبة UB-04
نماذج الإدارة السريرية / الاستخدام
نماذج التفويض
- طلب إقامة مستمر ACT CTT
- طلب الشهادة المسبقة لـ ACT CTT
- نموذج طلب مصادقة العلاج الجزئي في المستشفى (APH)
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح مسبق لدخول المستشفى الجزئي غير الحاد للبالغين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي غير الحاد للبالغين
- نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.1
- نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.5
- أداة تصور الحالة (مقاطعتا فاييت وبيفر فقط)
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى للأطفال / المراهقين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئية للأطفال / المراهقين
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى في المدرسة للأطفال / المراهقين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي في المدرسة للأطفال / المراهقين
- نموذج حقوق الاستمرارية
- نموذج طلب مصادقة برنامج مقاطعة فاييت لاستعادة التحويل الجنائي (FDRP)
- نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - شهادة مسبقة
- نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - استمرار الإقامة
- طلب إقامة متواصل من LTSR
- طلب الاعتماد المسبق LTSR
- دقة صيانة الميثادون
- استمرار مراجعة صيانة الميثادون
- تفريغ صيانة الميثادون
- علاج الصحة العقلية المتنقل - بريسيرت
- علاج الصحة العقلية المتنقل - استمرار تصريح الإقامة
- استمارة التسجيل النفسي
- نموذج شهادة التأهيل النفسي
- طلب إقامة متواصل لإعادة التأهيل النفسي
- نموذج تفويض رجعي - بنسلفانيا ميديكيد فقط
- طلب RTF لأيام السرير
- استمارة تسجيل اضطراب استخدام المواد المخدرة
خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة
- FBMHS FBH RFT حاسبة
- تعليمات عملية المراجعة القائمة على الأسرة
- توصية FBMHS
- نموذج مسبق للمراجعة الأسرية
- نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية الأسرية لمدة 16 أسبوعًا
- نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة لمدة 24 أسبوعًا
- استمارة التسجيل الداعم لخدمات الصحة النفسية القائمة على الأسرة
- نموذج إبراء ذمة من المراجعة الأسرية
- كيفية طلب تصاريح الخدمات الأسرية عبر ProviderConnect
نماذج التأمين الأولية من ميديكير
نموذج مراجعة العيادات الخارجية
- الصحة النفسية مكثفة العيادات الخارجية Precert
- طلب مصادقة مركز الصحة النفسية للمرضى الخارجيين (CSR)
- الأدوية المحمولة بريسرت
- المسؤولية الاجتماعية للأدوية المتنقلة
- تعليمات ORF
- ORF النفسي للمرضى الخارجيين
أشكال أخرى
- نموذج إبراء ذمة
- الافراج عن الرعاية المتكاملة للمعلومات
- نموذج ورقة عمل طلب استثناء طبي
- أداة PCIT Fidelity
- نموذج إبراء ذمة RTF
اتفاقيات الحالة الفردية
- دليل رفيق SCA
- SCA Online Form Child Adolescent LOC
- استمرار طلب إقامة SCA ACT
- شهادة SCA ACT المسبقة
- طلب مصادقة الاستشفاء الجزئي الحاد من SCA
- SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert-شهادة PHP للبالغين
- SCA الكبار الجزئي غير الحاد المسؤولية الاجتماعية
- شهادة تنسيق خدمة SCA BCM
- SCA الميثادون CSR
- شهادة SCA الميثادون المسبقة
- طلب مصادقة SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA Mobile Medications CSR
- SCA Mobile Medications Pre-Certification
- SCA الجزئي الطفل Adol CSR
- SCA الجزئي الطفل Adol Precert
- SCA الرحاب النفسي CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- ريترو SCA
- SCA School Based PRT CSR
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1.0 تحديث
- SCA SUD PHP ASAM 2.5.1 تحديث
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
العربية 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文