Manual del proveedor

SANCIONES PARA PROVEEDORES

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Comité de apelaciones de proveedores (PAC) / proceso de apelaciones de audiencias imparciales. La siguiente es una lista de sanciones disponibles para el NCC y el PAC:

Sanciones para médicos individuales

Tipo Definición
Consulta Se realiza una llamada para notificar al practicante de la supuesta acción o incidente. Se le proporcionará al practicante una explicación de las posibles sanciones si no se toman acciones correctivas. La llamada se documentará para incluir la fecha y el tema de la consulta. Se colocará una copia de la consulta en el expediente del médico. Los materiales educativos apropiados se enviarán por correo certificado.
Advertencia escrita Se envía un aviso por escrito al practicante notificándole de la supuesta acción o incidente. Se explicarán las posibles sanciones, si no se toman acciones correctivas. Se conserva una copia de la carta en el expediente del médico; El material educativo se envía por correo certificado. Las acciones correctivas serán monitoreadas según sea necesario.
Segunda advertencia / monitoreo A discreción del Director Médico, se puede enviar una segunda notificación por escrito al médico y una copia de dicha carta permanecerá en Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon determina que es de interés para el miembro Carelon puede optar por suspender las remisiones de nuevos miembros, las autorizaciones de nuevos pacientes y / o redirigir a todos los pacientes actuales a otros proveedores. El médico recibirá una notificación por escrito por fax y correo certificado de los problemas por los que está siendo suspendido. Se coloca una copia de la carta en el expediente del médico. La suspensión puede durar un período de 30 días, durante los cuales puede llevarse a cabo una investigación. El NCC puede extender este período de tiempo según sea necesario para recopilar información adicional. La suspensión solo se usa para infracciones graves que son causa probable de terminación.
Terminación El médico puede ser eliminado de la red. La terminación requiere la acción de NCC. El médico recibirá una notificación por escrito a través de fax y correo certificado de que se le dará de baja de la red y el motivo de la cancelación. Se coloca una copia de la carta en el expediente del médico. Se notificará a los miembros que reciben atención y se les brindará asistencia para que puedan derivarlos a un nuevo médico para continuar con la atención, según sea necesario.