Manuel du fournisseur

SANCTIONS DES FOURNISSEURS

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carélon Comité d'appel des fournisseurs (PAC)/processus d'appel d'audience équitable. Voici une liste des sanctions disponibles pour la CCN et le CCP :

Sanctions des praticiens individuels

Taper Définition
Consultation Un appel est passé pour informer le praticien de l'action ou de l'incident allégué. Le praticien recevra une explication des sanctions possibles si des mesures correctives ne sont pas prises. L'appel sera documenté pour inclure la date et le sujet de la consultation. Une copie de la consultation sera versée au dossier du praticien. Le matériel pédagogique approprié sera envoyé par courrier recommandé.
Avertissement écrit Un avis écrit est envoyé au praticien l'informant de l'action ou de l'incident allégué. Les sanctions possibles, si des mesures correctives ne sont pas prises, seront expliquées. Une copie de la lettre est conservée au dossier du praticien; le matériel pédagogique est envoyé par courrier recommandé. Les actions correctives seront surveillées si nécessaire.
Deuxième avertissement/surveillance À la discrétion du directeur médical, un second avis écrit peut être envoyé au praticien et une copie de cette lettre doit rester dans de Carelon file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carélon détermine qu'il est dans l'intérêt du membre Carélon peut choisir de suspendre les recommandations de nouveaux membres, les autorisations de nouveaux patients et/ou de rediriger tous les patients actuels vers d'autres prestataires. Le praticien recevra un avis écrit par télécopieur et courrier certifié des problèmes pour lesquels il est suspendu. Une copie de la lettre est versée au dossier du praticien. La suspension peut durer une période de 30 jours pendant laquelle une enquête peut avoir lieu. La CCN peut prolonger ce délai si nécessaire pour recueillir des informations supplémentaires. La suspension n'est utilisée que pour les infractions graves qui sont une cause probable de licenciement.
Résiliation Le praticien peut être résilié du réseau. La résiliation nécessite une action de la CCN. Le praticien recevra un avis écrit par télécopieur et courrier certifié qu'il est résilié du réseau et la raison de la résiliation. Une copie de la lettre est versée au dossier du praticien. Les membres pris en charge seront informés et recevront de l'aide pour être aiguillés vers un nouveau praticien pour des soins continus, au besoin.