Մատակարարի ձևեր

Պնդումները | Կլինիկական / UM | COVID-19 ձևեր | Mանցի մգ | Մատակարարի հետ կապեր | Որակի մգ

Հայցերի ներկայացման ձևեր

• Հայցերի խմբաքանակի վերնագրի ձև
• CMS-1500 պահանջի ձև
• NPI ծանուցման նամակ
• NPI ներկայացման ձև - Անհատական պրակտիկայով զբաղվող մասնագետ
• NPI ներկայացման ձև - Կազմակերպության մատակարար
• Առցանց ծառայություններ Հաշվի հարցման ձև
• Առցանց հաշվի հայցման ձև - մուտքը բազմաթիվ մատակարարների
• Առցանց ծառայություններ միջնորդների թույլտվության ձև
• Հայտերի ներկայացման ժամանակին ներկայացման հայցադիմում
• UB-04 Հայցադիմումի ձև

Կլինիկական / օգտագործման օգտագործման ձևեր

Լիազորման ձևեր

• ACT CTT Շարունակել մնալ հարցում
• ACT CTT նախնական սերտիֆիկացման հարցում
• Սուր մասնակի հոսպիտալացում (ԱԱՊ) ՄԻԱ հարցման ձև
• Մեծահասակների ոչ սուր մասնակի հոսպիտալացման նախնական վկայագրման թույլտվության հայց
• Մեծահասակների ոչ սուր մասնակի հոսպիտալացում շարունակվում է մնալ թույլտվության հայցը
• ASAM- ի թույլտվության հայցման ձև 2.1
• ASAM- ի թույլտվության հայցման ձև 2.5
• Case Conceptualization Tool (միայն Ֆայետի և Բիվերի շրջանները)
• Երեխայի / դեռահասի մասնակի հոսպիտալացման նախնական հավաստագրման թույլտվության հայց
• Երեխայի / դեռահասի մասնակի հոսպիտալացում շարունակվում է մնալ թույլտվության խնդրանքով
• Երեխայի / դեռահասի դպրոցական հիմունքներով մասնակի հոսպիտալացման նախնական հավաստագրման թույլտվության հայց
• Երեխայի / դեռահասի դպրոցական հիմունքներով մասնակի հոսպիտալացում շարունակվում է մնալ թույլտվության խնդրանքով
• Շարունակական իրավունքների ձև
• Ֆայեթի շրջանի դատաբժշկական փորձաքննության վերականգնման ծրագրի (FDRP) հեղինակային իրավունքի պահանջի ձև
• HLOC նյութի օգտագործման թույլտվության հայցման ձև - նախնական վկայագիր
• HLOC նյութերի օգտագործման թույլտվության հայցման ձև - շարունակական մնալ 
• LTSR- ը շարունակում է մնալ հարցում
• LTSR նախնական սերտիֆիկացման հարցում
• Մեթադոնի սպասարկման նախերգ
• Մեթադոնի սպասարկումը շարունակում է մնալ վերանայում
• Մեթադոնի սպասարկման արտանետում
• Բջջային հոգեկան առողջության բուժում – Precert
• Բջջային հոգեկան առողջության բուժում – Շարունակական մնալու թույլտվություն
• Հոգեբանական գրանցման ձև
• Psych Rehab- ի նախնական վկայագրի ձև
• Հոգեբուժական վերականգնումը շարունակում է մնալ հարցման պահանջով
• Retro թույլտվության ձև – Միայն Փենսիլվանիա Medicaid
• RTF Հայց ՝ պահելու մահճակալի օրերի համար
• Նյութերի օգտագործման խանգարման գրանցման ձևաթուղթ

Ընտանեկան հոգեկան առողջության ծառայություններ

• FBMHS FBH RFT Հաշվիչ
• Ընտանիքի հիման վրա վերանայման գործընթացի հրահանգներ
• FBMHS առաջարկություն
• Ընտանեկան կարծիքի վերանայման նախապատրաստման ձև
• Ընտանեկան հոգեկան առողջության ծառայություններ 16 շաբաթվա վերանայման ձև
• Ընտանեկան հոգեկան առողջության պահպանման ծառայություններ 24 շաբաթվա վերանայման ձև
• Ընտանիքի վրա հիմնված հոգեկան առողջության ծառայությունների խթանման գրանցման ձև
• Ընտանեկան հիմունքներով վերանայման արտանետման ձև
• Ինչպե՞ս հայցել Ընտանեկան ծառայությունների լիազորությունները ProviderConnect- ի միջոցով

Medicare առաջնային ապահովագրության ձևեր

• Medicare առաջնային ապահովագրության ծանուցում ITR
• Medicare առաջնային ապահովագրության DC ձև

Ամբուլատոր ստուգման ձև

• Հոգեկան առողջության ինտենսիվ ամբուլատոր համերգ
• Հոգեկան առողջության ինտենսիվ ամբուլատոր ինքնության խնդրանք (CSR)
• Շարժական դեղամիջոցների համերգ
• Բջջային դեղերի CSR
• ORF հրահանգներ
• Ամբուլատոր Psych ORF

Այլ ձևեր

• Բողոքների ազատման ձև
• Տեղեկատվության ինտեգրված խնամքի թողարկում
• Բժշկական բացառությունների հայցման աշխատանքային թերթիկ
• PCIT Հավատարմության գործիք
• RTF լիցքաթափման ձև

Մեկ դեպքի համաձայնագրեր

• SCA ուղեկից ուղեցույց
• SCA առցանց ձև Երեխաների դեռահաս LOC
• SCA ACT-ի շարունակական մնալու հարցումը
• SCA ACT Pre-Cert
• SCA սուր մասնակի հոսպիտալացման վավերացման հարցում
• SCA Մեծահասակների ոչ սուր PHP Pre-Cert
• SCA Մեծահասակների մասնակի ոչ սուր ԿՍՊ
• SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
• SCA Methadone CSR
• SCA Methadone Pre-Cert
• SCA MH IOP վավերացման հարցում
• SCA MH IOP CSR
• SCA Mobile Medications CSR
• SCA Mobile Medications Pre-Cert
• SCA մասնակի Child Adol CSR
• SCA մասնակի Child Adol Precert
• SCA Psych Rehab CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA Retro
• SCA դպրոցական PRT CSR
• SCA դպրոցի վրա հիմնված PRT Pre-Cert
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
  • SCA TS1 Calculator

Networkանցի կառավարման ձևեր

• Համար ԲՈԼՈՐԸ Մատակարարի թարմացումները / հասցեի փոփոխությունը
• W-9 փոխարինման ձև

Մատակարարի հետ կապի ձևեր

• Exception Rate Review Form
  

Որակի կառավարման ձևեր

• Զեկուցվող իրադարձության ձև
• Զեկուցվող իրադարձությունների աղյուսակ
• Լուրջ հաշվետու իրադարձությունների մասին ՀՏՀ
• Reportable Events Training 2024