Մատակարարի ձեռնարկ

ՀԱՎԱՔԱԿԱՆ ԳՆԱԽՈՍՔԻ ԳՈՐԾԸՆԹԱՑԸ

Այն դեպքերում, երբ առաջարկվող բուժումը չի համապատասխանում հավաստագրման համար բժշկական անհրաժեշտության չափանիշներին, գործը փոխանցվում է գործընկերների խորհրդատուին, որն այնուհետև կտրամադրի ծառայության սերտիֆիկացման կամ ոչ հավաստագրման որոշումը: Գործընկերների խորհրդատուները լիցենզավորված են և ունեն համապատասխան կլինիկական փորձ: Նրանք կիրականացնեն վերանայումներ իրենց արտոնագրի շրջանակներում՝ համաձայն 68-րդ օրենքի: Գործընկերների խորհրդականը հասանելի կլինի օրը 24 ժամ:

Գործընկերների խորհրդականը կարող է նաև պահանջել և վերանայել լրացուցիչ տեղեկություններ, ներառյալ մատակարարի բժշկական գրառումների/կլինիկական նշումների ամբողջ կամ դրանց մի մասը:

Ծառայությունների մենեջերը/CAFS-ի համակարգողը կտեղեկացնի հայցող մատակարարին, որ գործը կուղարկվի գործընկերների խորհրդատուին և մատակարարին կտա կիրառելի ժամկետը, որի ընթացքում կիրականացվի վերանայումը: Ստացիոնար, ճգնաժամային կայունացման կամ ոչ հիվանդանոցային D&A բնակելի խնդրանքների դեպքում, երբ անդամն արդեն ընդունված է, փորձաքննությունը կանցկացվի 24 ժամվա ընթացքում: Եթե ընդունելությունը սպասում է գործընկերների վերանայման որոշմանը, ապա վերանայումը կկատարվի մեկ (1) ժամվա ընթացքում: Այլ հարցումների դեպքում կկապվեն գործընկերների խորհրդատուի հետ և կնշանակվի վերանայում: Այնուհետև գործընկերների խորհրդականը կավարտի վերանայումը հայցող մատակարարի հետ երկու (2) աշխատանքային օրվա ընթացքում: Բոլոր կլինիկական փաստաթղթերը մուտքագրվում են խնամքի կառավարման համակարգ վերանայումից հետո 24 ժամվա ընթացքում:

Ծառայության մենեջերը կուսումնասիրի գործընկերների խորհրդատուի քննարկումը մատակարարի հետ, որոշումը, բուժման պլանի առաջարկությունները և հաջորդ վերանայման հարցերը: Գործընկերների խորհրդատուի կողմից կարող է կայացվել երկու որոշում՝ Հաստատում (հավաստագրում) կամ մերժում (ոչ հավաստագրում):

Հաստատում (սերտիֆիկացում)

Եթե հաստատումը տրվի, գործընկերների խորհրդատուն տրամադրողին կտեղեկացնի որոշման և հաստատված օրերի/սեանսների քանակի մասին: Այնուհետև Ծառայությունների կառավարիչը թույլտվություն կստեղծի CareConnect-ում այս հաստատված օրերի/սեանսների համար, և թույլտվության նամակը փոստով կուղարկվի մատակարարին տասը աշխատանքային օրվա ընթացքում:

Մերժում (ոչ հավաստագրում)

Եթե պահանջվող խնամքից որևէ մեկը կամ ամբողջը մերժվի, գործընկերների խորհրդականը մատակարարին կհաղորդի ոչ հավաստագրման և մերժման կլինիկական հիմքի մասին: Ծառայության մենեջերն այնուհետև կտեղեկացնի անդամին, հաստատությանը և/կամ մատակարարին ոչ հավաստագրման նամակով և/կամ ֆաքսով: Նամակը և/կամ ֆաքսը կուղարկվի անդամին այն նույն օրը, երբ մերժման որոշումը կկայացվի խնամքի բոլոր սուր մակարդակների համար և երկու (2) աշխատանքային օրվա ընթացքում՝ մերժման որոշումը բուժօգնության ոչ սուր մակարդակների համար: Եթե անդամը ստացել է ծառայություններ, որոնք փոփոխվել են կամ որոշվել է, որ չեն համապատասխանում բժշկական անհրաժեշտության չափանիշներին` ելնելով թույլատրված նպաստից, և անդամը կամ ներկայացուցիչը անդամի գրավոր թույլտվությամբ ներկայացնում է բողոք, DHS արդար լսում կամ Արտաքին վերանայման պահանջ, ներկայացվում է բանավոր, ձեռքով, ֆաքսով կամ փոստային կնիքով մեկ (1) օրացուցային օրվա ընթացքում՝ փոստի օրվանից սկսած՝ սուր ստացիոնար ծառայությունների վերաբերյալ որոշման գրավոր ծանուցմամբ, կամ գրավոր ծանուցման փոստի օրվանից տաս (10) օրացուցային օրվա ընթացքում: որոշման դեպքում, եթե որևէ այլ ծառայություն դադարեցվի, կրճատվի կամ փոխվի, ծառայությունները կշարունակվեն մինչև բողոքի, արդար դատավարության կամ Արտաքին վերանայման վերաբերյալ որոշումը կամ մինչև գործող ծառայության դեղատոմսի ժամկետի ավարտը: Ծառայությունները կշարունակվեն այնքան ժամանակ, մինչև բողոքի կամ արդար դատաքննության վերաբերյալ որոշում կայացվի, կամ մինչև գործող ծառայության դեղատոմսի ժամկետը լրանա: Եթե անդամը ցանկանում է բողոք ներկայացնել բանավոր կամ գրավոր, Գործընկերների խորհրդատու գրասենյակը կնախաձեռնի բողոքարկման գործընթացը: