Manuale del fornitore

COORDINAMENTO DELLA CURA

Il Dipartimento dei servizi umani della Pennsylvania richiede una significativa cooperazione e coordinamento delle cure tra il fornitore di salute comportamentale e il medico di base (PCP) per ottenere una salute ottimale per ciascun membro e nel rispetto di tutte le normative statali e federali applicabili. I fornitori devono contattare il PCP del membro o l'Unità per esigenze specifiche (SNU) del piano di salute fisica per il rinvio specialistico o l'autorizzazione richiesta per i servizi di salute fisica coperti.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

I fornitori devono inoltre garantire che tutte le persone che forniscono cure a un membro si coordinino per creare un piano di trattamento coerente guidato dal membro. I fornitori dovrebbero cercare la consulenza di altri professionisti, se necessario, per fornire la migliore assistenza a un membro quando emergono difficoltà di trattamento. I fornitori dovrebbero anche partecipare pienamente a tutte le riunioni interagenzia riguardanti un membro a loro carico e dovrebbero assicurarsi che un rappresentante sia presente per supportare il coordinamento dell'assistenza del membro.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

  1. Il fornitore dovrebbe ottenere il consenso del membro per rilasciare informazioni al PCP del membro o la documentazione della declinazione del membro. I fornitori dovrebbero fornire una notifica scritta dei servizi diagnostici / terapeutici al PCP e informare il PCP di qualsiasi prescrizione di farmaci. Il fornitore deve fornire una notifica scritta di qualsiasi cambiamento nel farmaco del membro al PCP. Una copia della notifica scritta al PCP deve essere inserita nella cartella del paziente. In caso di emergenza, o in ogni caso in cui la notifica immediata è importante per la salute del membro, il fornitore di PH-MCO verrà avvisato telefonicamente e sarà incoraggiato a inviare una conferma per iscritto al fornitore di BH-MCO tramite fax o posta degli Stati Uniti.
  2. Nel caso in cui il membro si rifiuti di firmare un rilascio di informazioni, il fornitore deve documentare nella cartella del paziente tutti i tentativi di follow-up e ottenere un rilascio di informazioni.
  3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
  4. I fornitori devono assicurarsi di interagire e coordinare i servizi con i Physical Health Service Systems (PHSS) e i loro medici di base (PCP). Sia i medici di salute comportamentale che i PCP hanno l'obbligo di coordinare la cura dei pazienti comuni. Coerentemente con le leggi e i regolamenti statali e federali sulla riservatezza, entrambi devono:
    1. Verificare il PCP del Membro e / o lo specialista di salute fisica o il medico di salute comportamentale pertinente e ottenere le liberatorie applicabili per condividere le informazioni cliniche.
    2. Inviare referral per servizi sociali, professionali, educativi o umani quando la necessità di tale servizio viene identificata attraverso la valutazione.
    3. Fornire reciprocamente cartelle cliniche, come richiesto.
    4. Assicurare il coordinamento tra l'assistenza sanitaria comportamentale e fisica, inclusa la risoluzione di qualsiasi controversia clinica.
    5. Essere disponibili gli uni agli altri per la consultazione.
  5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
  6. Tutti i servizi di farmacia, ad eccezione del metadone per il trattamento degli oppiacei, sono a carico dell'MCO per la salute fisica. Un MCO può richiedere un'autorizzazione preventiva come condizione di copertura o pagamento per un farmaco ambulatoriale su prescrizione.

Per domande sulla copertura o sul pagamento dei servizi di farmacia, contattare direttamente l'MCO appropriato. I collegamenti ai formulari si trovano sul Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (per i membri della contea di Crawford, Mercer e Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Piano comunitario UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC per te
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Oltre al trasporto di emergenza, ogni contea fornisce il trasporto di routine attraverso il programma di trasporto di assistenza medica (MATP). Ciò include il trasporto a un medico, un dentista, una farmacia e un programma di trattamento della salute mentale o della droga e dell'alcol. Per organizzare i servizi di trasporto, chiamare il numero MATP della contea designato elencato nel Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Fare riferimento a questa pagina web anche per ulteriori informazioni sul programma.