プロバイダーマニュアル

クレデンシャル、制裁または終了に関連するプロバイダーの異議申し立て

Providers have the right to appeal any adverse NCC decision regarding network participation. Carelon has established a Provider Appeals Committee (PAC) to hear provider appeals. This committee is comprised of representatives of major clinical disciplines, network providers and clinical representatives from corporate departments within Carelon, none of who compete with the appealing provider. Members of the PAC must not have participated in the original NCC decision under review.

プロバイダーには、NCCの決定、決定の理由、および決定に対して上訴する権利について、該当する上訴手続きの説明とともに書面で通知されます。プロバイダーは、NCC通知の日付から30日以内に、書面による異議申し立てを提出する必要があります。

異議申し立てのリクエストには、プロバイダーがNCCの決定に誤りがあると考える理由の説明を含める必要があります。 PACは、プロバイダーによって提供された説明、NCCによって以前にレビューされた情報、および関連すると判断した追加情報をレビューします。 PACは、NCCの決定をサポート、変更、または覆します。さらに、PACは、決定または決定を行うために、プロバイダーに追加情報を要求する場合があります。 PACは、記録が完了してから14営業日以内に、決定の説明とともに、上訴権および公正な聴聞権とともに、決定の書面による通知をプロバイダーに提供します。