Manual do Provedor

RECURSOS DO PROVEDOR RELACIONADOS A CREDENCIAIS, SANÇÕES OU RESCISÕES

Providers have the right to appeal any adverse NCC decision regarding network participation. Carelon has established a Provider Appeals Committee (PAC) to hear provider appeals. This committee is comprised of representatives of major clinical disciplines, network providers and clinical representatives from corporate departments within Carelon, none of who compete with the appealing provider. Members of the PAC must not have participated in the original NCC decision under review.

Os provedores recebem notificação por escrito da decisão do NCC, o motivo da decisão e seu direito de apelar da decisão, juntamente com uma explicação dos procedimentos de apelação aplicáveis. Os provedores têm 30 dias a partir da data da notificação do NCC para registrar uma solicitação por escrito de apelação.

A solicitação de apelação deve incluir uma explicação dos motivos pelos quais o provedor acredita que a decisão do NCC foi um erro. O PAC revisará a explicação fornecida pelo provedor, as informações previamente revisadas pelo NCC e qualquer informação adicional que considere relevante. O PAC apoiará, modificará ou anulará a decisão do NCC. Além disso, o PAC pode solicitar informações adicionais do provedor para fazer uma determinação ou decisão. O PAC fornecerá notificação por escrito de sua decisão ao provedor dentro de 14 dias úteis após a conclusão de seu registro, com uma explicação da decisão, junto com direitos de apelação e direitos de audiência justa.