Provider Formulieren

Claims | Klinisch / UM | COVID-19-formulieren | Netwerkbeheerder | Provider Relations | Kwaliteit Mgt

Formulieren voor claims

• Batch-headerformulier voor claims
• CMS-1500 Claimformulier
• NPI-kennisgevingsbrief
• NPI-indieningsformulier - individuele behandelaar
• NPI-indieningsformulier - organisatorische aanbieder
• Aanvraagformulier voor online services-account
• Online accountaanvraagformulier - Toegang voor meerdere providers
• Autorisatieformulier voor tussenpersonen voor online services
• Formulier voor tijdige indiening van een ontheffingsverzoek
• UB-04 Claimformulier

Formulieren voor klinisch / utilisatiebeheer

Autorisatieformulieren

• ACT CTT Verzoek om voortgezet verblijf
• ACT CTT Pre-certificeringsverzoek
• Aanvraagformulier voor acute gedeeltelijke ziekenhuisopname (APH)
• Autorisatieverzoek voor niet-acute gedeeltelijke ziekenhuisopname voor volwassenen
• Autorisatieverzoek voor voortgezette verblijfsvergunning voor volwassenen, niet-acute gedeeltelijke ziekenhuisopname
• Autorisatieaanvraagformulier voor ASAM 2.1
• Autorisatieaanvraagformulier voor ASAM 2.5
• Case Conceptualization Tool (alleen Fayette en Beaver Counties)
• Verzoek om autorisatie voor gedeeltelijke ziekenhuisopname voor kinderen / adolescenten
• Verzoek om toestemming voor voortzetting van het verblijf van een kind / adolescent gedeeltelijk in het ziekenhuis
• Verzoek om autorisatie vooraf op school voor gedeeltelijke ziekenhuisopname voor kinderen / adolescenten
• Verzoek om toestemming voor voortgezet verblijf op school voor kinderen / adolescenten, gedeeltelijke ziekenhuisopname
• Formulier voor voortzettingsrechten
• Fayette County Forensic Diversion Recovery Program (FDRP) Auth-aanvraagformulier
• HLOC Aanvraagformulier autorisatie voor gebruik van stoffen - Pre-cert
• HLOC Aanvraagformulier autorisatie middelengebruik - Voortgezet verblijf 
• Verzoek om voortgezet verblijf door LTSR
• LTSR-pre-certificeringsverzoek
• Methadon Onderhoud Precert
• Methadononderhoud Vervolg Stay Review
• Methadon Onderhoudslozing
• Mobiele geestelijke gezondheidszorg - Precert
• Mobiele geestelijke gezondheidszorg - Toestemming voor voortgezet verblijf
• Psychologisch registratieformulier
• Psych Rehab Pre-Cert-formulier
• Verzoek om vervolg van Psych Rehab
• Retro-autorisatieformulier - Alleen Pennsylvania Medicaid
• RTF-aanvraag voor wachtbeddagen
• Registratieformulier voor stoornissen in het gebruik van stoffen

Familie-gebaseerde geestelijke gezondheidszorg

• FBMHS FBH RFT-calculator
• Instructies voor gezinsgebaseerde evaluatie
• FBMHS-aanbeveling
• Family Based Review Precert-formulier
• Family Based Mental Health Services 16 weken beoordelingsformulier
• Family Based Mental Health Services 24 weken beoordelingsformulier
• Aanmeldingsformulier voor gezinsgebaseerde geestelijke gezondheidszorg
• Ontslagformulier voor gezinsgebaseerde beoordeling
• Autorisaties voor Family Based Services aanvragen via ProviderConnect

Medicare primaire verzekeringsformulieren

• Medicare Primary Insurance Notification ITR
• Medicare Primary Insurance DC-formulier

Formulier voor poliklinische beoordeling

• Geestelijke gezondheidsintensieve poliklinische precert
• Geestelijke Gezondheid Intensieve Poliklinische Auth Verzoek (CSR)
• Precert voor mobiele medicijnen
• Mobiele medicijnen MVO
• ORF-instructies
• Poliklinische psychiatrie ORF

Andere vormen

• Formulier voor vrijgave van klachten
• Geïntegreerde zorg vrijgeven van informatie
• Werkbladformulier voor medische uitzonderingsverzoeken
• PCIT Fidelity Tool
• RTF-ontslagformulier

Overeenkomsten voor afzonderlijke gevallen

• Begeleidende SCA-gids
• SCA Online formulier Kind Adolescent LOC
• SCA ACT Vervolg verblijfsverzoek
• SCA ACT Pre-Cert
• Auth-verzoek voor SCA Acute gedeeltelijke ziekenhuisopname
• SCA niet-acuut PHP pre-certificaat voor volwassenen
• SCA Volwassen Gedeeltelijk Niet-acuut CSR
• SCA BCM Service Coördinatie Pre-Cert
• SCA Methadon CSR
• SCA Methadon Pre-Cert
• SCA MH IOP-verificatieverzoek
• SCA MH IOP CSR
• SCA Mobiele Medicijnen MVO
• SCA Mobiele Medicijnen Pre-Cert
• SCA Gedeeltelijk Kind Adol CSR
• SCA Gedeeltelijk Kind Adol Precert
• SCA Psychische Rehab MVO
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA Retro
• SCA School Based PRT CSR
• SCA School Based PRT Pre-Cert
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
  • SCA TS1 Calculator

Formulieren voor netwerkbeheer

• Voor ALLE Updates van de provider / adreswijziging
• W-9 vervangend formulier

Formulieren voor relaties met leveranciers

• Exception Rate Review Form
  

Formulieren voor kwaliteitsmanagement

• Formulier voor melding van gebeurtenissen
• Tabel met te rapporteren gebeurtenissen
• Veelgestelde vragen over ernstige te melden gebeurtenissen
• Reportable Events Training 2024