Provider Handleiding

VERWIJZINGSPROCES

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Leden van wie de behoeften worden beoordeeld als opkomend van aard, worden onmiddellijk doorverwezen naar de dichtstbijzijnde instelling of instantie die het best aan hun klinische behoeften kan voldoen.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Verwijzingen tussen providers

In het geval dat een lid moet worden overgedragen van de ene aanbieder naar de andere of van het ene zorgniveau naar het andere, moet de verwijzende aanbieder de volgende procedures volgen (behalve in noodgevallen):

1. Overdracht / verwijzing naar alle zorgniveaus behalve ambulante zorg
   Verwijzende providers dienen contact op te nemen met het gratis providernummer en door te gaan met het pre-autorisatieproces zoals beschreven in sectie III van deze handleiding.
2. Overdracht / verwijzing naar ambulante zorg
   Volg de ambulante zorgprocedures zoals beschreven in deel III van deze handleiding.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• Er wordt een unieke of gespecialiseerde service gevraagd die alleen wordt geleverd door een provider buiten het netwerk (bijvoorbeeld seksueel misbruik, PTSD)
• Er wordt een dienst gevraagd die niet beschikbaar is binnen de toegangsnormen voor stad (30 minuten) of landelijk (60 minuten) en waarvoor een goedgekeurde uitzondering (vrijstelling) bestaat.
• Een lid bevindt zich buiten de zone en heeft spoedeisende zorg nodig of heeft toegang tot onmiddellijke, kortdurende behandeling nodig
• Een provider doorloopt momenteel het proces om een in-netwerk provider te worden en een lid verzoekt om gezien te worden door deze provider

Alle verwijzingen buiten het netwerk moeten worden goedgekeurd door een klinisch manager en / of de klinisch directeur.