Manuel du fournisseur

PROCESSUS DE RÉFÉRENCE

Carelon veillera à ce que les références aux prestataires et entre les prestataires soient coordonnées avec les objectifs de maintien de la continuité des soins et la communication claire des informations cliniques importantes.

Références faites par Carelon aux fournisseurs

L'objectif de Carelon en faisant des références aux fournisseurs est de s'assurer que les membres reçoivent un accès au service en temps opportun, selon leurs besoins cliniques.

Lorsque les appels des membres arrivent au centre d'engagement Carelon, un gestionnaire de service évalue les besoins du membre afin de trier l'appel en un niveau d'urgence, d'urgence ou de routine.

Les membres dont les besoins sont évalués comme étant de nature émergente sont immédiatement référés à l'établissement ou à l'agence la plus proche la mieux à même de répondre à leurs besoins cliniques.

Les membres dont le besoin de traitement est urgent ou de routine sont référés pour une évaluation plus approfondie avec un fournisseur local qui peut répondre aux exigences d'accès HealthChoices. (Ces normes exigent que les urgences aient un contact en face à face avec un fournisseur dans les 60 minutes, des références urgentes dans les 24 heures et des références de routine dans les sept jours.) Conformément aux exigences du Commonwealth, le membre doit toujours avoir le choix de au moins deux fournisseurs, pourvu que ceux-ci puissent répondre aux besoins linguistiques et culturels du membre. La base de données des fournisseurs Carelon permet à nos gestionnaires de services/coordonnateurs CAFS de vérifier les fournisseurs dans les conditions d'accès des membres.

Chaque membre a le droit de demander un deuxième avis auprès d'un prestataire du réseau sans frais pour le membre. Si nécessaire, Carelon peut organiser un deuxième avis auprès d'un prestataire extérieur au réseau.

Références effectuées entre fournisseurs

Dans le cas où un membre doit être transféré d'un fournisseur à un autre ou d'un niveau de soins à un autre, le fournisseur référant doit respecter les procédures suivantes (sauf en cas d'urgence) :

  1. Transfert/Référence à tous les niveaux de soins sauf ambulatoire
    Les fournisseurs référents doivent contacter le numéro sans frais du fournisseur et poursuivre le processus de préautorisation tel que décrit dans la section III de ce manuel.
  2. Transfert/orientation vers un niveau de soins ambulatoire
    Suivez les procédures de soins ambulatoires décrites dans la section III de ce manuel.

Renvois effectués par Carelon à des fournisseurs hors réseau

Carelon n'encourage pas les renvois vers des fournisseurs hors réseau. Cependant, les circonstances suivantes existent où ce besoin peut survenir :

  • Un service unique ou spécialisé est demandé qui n'est fourni que par un fournisseur hors réseau (par exemple, abus sexuel, SSPT)
  • Un service demandé n'est pas disponible selon les normes d'accès urbain (30 minutes) ou rurale (60 minutes) et pour lequel une exception approuvée (dérogation) est en place.
  • Un membre est hors zone et a besoin de soins d'urgence ou a besoin d'accéder à un traitement immédiat à court terme
  • Un fournisseur passe actuellement par le processus pour devenir un fournisseur dans le réseau et un membre demande à être vu par ce fournisseur

Toutes les références hors réseau doivent être approuvées par un gestionnaire clinique et/ou le directeur clinique.