Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

QUY TRÌNH THAM KHẢO

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Các thành viên có nhu cầu được đánh giá là có tính chất khẩn cấp sẽ được chuyển ngay đến cơ sở gần nhất hoặc cơ quan có khả năng đáp ứng tốt nhất các nhu cầu lâm sàng của họ.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Giới thiệu được thực hiện giữa các nhà cung cấp

Trong trường hợp thành viên yêu cầu chuyển từ nhà cung cấp dịch vụ này sang nhà cung cấp dịch vụ khác hoặc từ cấp độ chăm sóc này sang cấp độ chăm sóc khác, nhà cung cấp dịch vụ giới thiệu phải tuân thủ các quy trình sau (trừ trường hợp khẩn cấp):

1. Chuyển / Giới thiệu đến tất cả các Cấp độ Chăm sóc Ngoại trừ Bệnh nhân Ngoại trú
   Các nhà cung cấp giới thiệu nên liên hệ với số nhà cung cấp miễn phí và tiến hành quy trình ủy quyền trước như được mô tả trong Phần III của sách hướng dẫn này.
2. Chuyển / Giới thiệu đến một Cấp độ Chăm sóc Ngoại trú
   Thực hiện theo các quy trình chăm sóc ngoại trú như được mô tả trong Phần III của sách hướng dẫn này.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• Một dịch vụ duy nhất hoặc chuyên biệt được yêu cầu chỉ được cung cấp bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới (ví dụ: lạm dụng tình dục, PTSD)
• Một dịch vụ được yêu cầu không khả dụng trong tiêu chuẩn truy cập thành thị (30 phút) hoặc nông thôn (60 phút) và có một trường hợp ngoại lệ được chấp thuận (miễn trừ).
• Một thành viên đang ở ngoài khu vực và cần chăm sóc khẩn cấp hoặc cần được điều trị ngay lập tức, ngắn hạn
• Một nhà cung cấp hiện đang trải qua quá trình trở thành nhà cung cấp trong mạng và một thành viên yêu cầu được nhà cung cấp này xem

Tất cả các chuyển tuyến ngoài mạng lưới phải được sự chấp thuận của Giám đốc Phòng khám và / hoặc Giám đốc Phòng khám.