Podręcznik dostawcy

PROCES REFERENCJI

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Członkowie, których potrzeby oceniono jako pilne, są natychmiast kierowani do najbliższej placówki lub agencji, która najlepiej spełnia ich potrzeby kliniczne.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Polecenia dokonane między dostawcami

W przypadku, gdy członek wymaga przeniesienia od jednego usługodawcy do drugiego lub z jednego poziomu opieki na inny, usługodawca polecający powinien przestrzegać następujących procedur (z wyjątkiem sytuacji nagłych):

  1. Przeniesienie/skierowanie na wszystkie poziomy opieki z wyjątkiem ambulatoryjnej
    Usługodawcy polecający powinni skontaktować się z bezpłatnym numerem dostawcy i kontynuować proces wstępnej autoryzacji zgodnie z opisem w sekcji III niniejszego podręcznika.
  2. Przeniesienie/skierowanie na ambulatoryjny poziom opieki
    Postępuj zgodnie z procedurami opieki ambulatoryjnej opisanymi w Rozdziale III niniejszego podręcznika.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

  • Wymagana jest unikalna lub specjalistyczna usługa świadczona wyłącznie przez dostawcę spoza sieci (np. wykorzystywanie seksualne, zespół stresu pourazowego)
  • Wymagana jest usługa, która nie jest dostępna w ramach miejskich (30 minut) lub wiejskich (60 minut) standardów dostępu i dla której istnieje zatwierdzony wyjątek (zrzeczenie).
  • Członek jest poza strefą i wymaga opieki w nagłych wypadkach lub potrzebuje dostępu do natychmiastowego, krótkotrwałego leczenia
  • Dostawca przechodzi obecnie proces stania się dostawcą w sieci, a członek prosi o to, by był widziany przez tego dostawcę

Wszystkie skierowania spoza sieci muszą zostać zatwierdzone przez kierownika kliniki i/lub dyrektora kliniki.