Manual del proveedor

PROCESO DE REFERENCIA

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Los miembros cuyas necesidades se evalúan como de naturaleza emergente son remitidos inmediatamente a la institución o agencia más cercana que mejor pueda satisfacer sus necesidades clínicas.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Referencias hechas entre proveedores

En el caso de que un miembro requiera ser transferido de un proveedor a otro o de un nivel de atención a otro, el proveedor que lo refiere debe cumplir con los siguientes procedimientos (excepto en el caso de emergencias):

1. Transferencia / derivación a todos los niveles de atención excepto paciente ambulatorio
   Los proveedores remitentes deben comunicarse con el número de proveedor gratuito y continuar con el proceso de autorización previa como se describe en la Sección III de este manual.
2. Transferencia / derivación a un nivel de atención para pacientes ambulatorios
   Siga los procedimientos de atención ambulatoria que se describen en la Sección III de este manual.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• Se solicita un servicio único o especializado que solo lo proporciona un proveedor fuera de la red (por ejemplo, abuso sexual, trastorno de estrés postraumático)
• Se solicita un servicio que no está disponible dentro de los estándares de acceso urbano (30 minutos) o rural (60 minutos) y para el cual existe una excepción aprobada (exención).
• Un miembro está fuera de la zona y requiere atención de emergencia o necesita acceso a un tratamiento inmediato a corto plazo.
• Actualmente, un proveedor está atravesando el proceso de convertirse en proveedor de la red y un miembro solicita ser atendido por este proveedor.

Todas las derivaciones fuera de la red deben ser aprobadas por un administrador clínico y / o el director clínico.