ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਅਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਦੇਖਭਾਲ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ

ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸੇਵਾਵਾਂ

ਐਮਰਜੈਂਸੀ

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• ਕਵਰਡ ਸਰਵਿਸ ਵਜੋਂ ਸ਼ਾਮਲ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸਥਿਤੀ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਮਰੀਜ਼ ਆਪਣੇ ਆਪ ਨੂੰ ਜਾਂ ਦੂਜਿਆਂ ਨੂੰ ਨੁਕਸਾਨ ਪਹੁੰਚਾਉਣ ਦੇ ਨਜ਼ਦੀਕੀ ਜਾਂ ਸੰਭਾਵੀ ਖ਼ਤਰੇ ਵਿੱਚ ਹੈ।
• ਮਰੀਜ਼ ਲੱਛਣ ਦਿਖਾਉਂਦਾ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ, ਭਰਮ, ਅੰਦੋਲਨ, ਭੁਲੇਖੇ, ਆਦਿ) ਜਿਸ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਨਿਰਣੇ, ਕੰਮਕਾਜ, ਅਤੇ/ਜਾਂ ਆਗਤੀ ਨਿਯੰਤਰਣ ਵਿੱਚ ਕਮਜ਼ੋਰੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਉਸਦੀ ਆਪਣੀ ਜਾਂ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਭਲਾਈ ਨੂੰ ਖ਼ਤਰੇ ਵਿੱਚ ਪਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।
• ਬਹੁਤ ਗੰਭੀਰ ਸਥਿਤੀ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਓਵਰਡੋਜ਼, ਡੀਟੌਕਸੀਫਿਕੇਸ਼ਨ, ਜਾਂ ਸੰਭਾਵੀ ਖੁਦਕੁਸ਼ੀ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਜਾਂ ਇਸਦੇ ਨਾਲ ਜੋੜ ਕੇ ਕਵਰਡ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਤੁਰੰਤ ਲੋੜ ਹੈ।

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

42 CFR 438.114(b) ਵਿੱਚ ਨਿਰਦਿਸ਼ਟ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨਿਦਾਨਾਂ ਜਾਂ ਲੱਛਣਾਂ ਦੀਆਂ ਸੂਚੀਆਂ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ।

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

ਹਾਜ਼ਰ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਡਾਕਟਰ, ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਸਲ ਵਿੱਚ ਸਦੱਸ ਦਾ ਇਲਾਜ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ, ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ ਕਿ ਮੈਂਬਰ ਕਦੋਂ ਤਬਾਦਲੇ ਜਾਂ ਡਿਸਚਾਰਜ ਲਈ ਕਾਫ਼ੀ ਸਥਿਰ ਹੈ, ਅਤੇ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਨ ਕਵਰੇਜ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਵਜੋਂ 42 CFR 438.114(b) ਵਿੱਚ ਪਛਾਣੀਆਂ ਗਈਆਂ ਇਕਾਈਆਂ 'ਤੇ ਬਾਈਡਿੰਗ ਹੈ। .

ਇੱਕ ਸਦੱਸ ਜਿਸਦੀ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸਥਿਤੀ ਹੈ, ਉਸ ਨੂੰ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਸਥਿਤੀ ਦਾ ਨਿਦਾਨ ਕਰਨ ਜਾਂ ਮਰੀਜ਼ ਨੂੰ ਸਥਿਰ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਅਗਲੀ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਦੇ ਭੁਗਤਾਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਨਹੀਂ ਠਹਿਰਾਇਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ।

ਸਦੱਸ ਨੂੰ ਦੇਖੇ ਜਾਣ ਅਤੇ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਦੇ ਹੱਲ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਨਿਯਮਿਤ ਨੀਤੀਆਂ ਅਤੇ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ, ਨਿਰੰਤਰ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ, ਅਤੇ ਪੋਸਟ-ਸਟੈਬਲਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਆ ਜਾਵੇਗਾ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ, ਭੁਗਤਾਨ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ: ਹੈਲਥਚੋਇਸ ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੁਆਰਾ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਰੂਮ (ER) ਦੇ ਦੌਰੇ ਜੋ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਨਿਦਾਨ ਦੇ ਨਾਲ ਪੇਸ਼ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਿਸ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਮਰੀਜ਼ ਦਾਖਲ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ, PH-MCO ਦੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਹੈ।

ਪੋਸਟ ਸਥਿਰਤਾ ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ

ਇੱਕ ਵਾਰ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਸਥਿਰ ਹੋ ਜਾਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇੱਕ ਸਦੱਸ ਦੇ ਨਿਰੰਤਰ ਇਲਾਜ ਲਈ ਜ਼ਰੂਰੀ ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੋਵੇਗਾ।

ਜਾਰੀ ਰਹਿੰਦਾ ਹੈ

ਲਗਾਤਾਰ ਠਹਿਰਨ ਦੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦੱਸੇ ਗਏ ਇਨਪੇਸ਼ੈਂਟ ਸਮਕਾਲੀ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।

ਜ਼ਰੂਰੀ ਦੇਖਭਾਲ

ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰ

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. ਇੱਕ ਉਪਭੋਗਤਾ ID ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ, 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਰਜਿਸਟਰ, ਲੋੜੀਂਦਾ ਫਾਰਮ ਭਰੋ, ਅਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ.

ਸਮਕਾਲੀ ਸਮੀਖਿਆ

ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰ ਲਈ ਸਾਰੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਆਖਰੀ ਕਵਰਡ ਦਿਨ 'ਤੇ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ। ਰੁਝੇਵੇਂ ਕੇਂਦਰ ਵਿੱਚ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕਾਂ ਨਾਲ 24 ਘੰਟੇ ਪ੍ਰਤੀ ਦਿਨ, ਹਫ਼ਤੇ ਦੇ 7 ਦਿਨ ਸਟਾਫ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਅਧਿਕਾਰ ਦਾ ਸੰਚਾਲਨ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਕ ਸਮਕਾਲੀ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਲਈ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ।