ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਜ਼ਿਆਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਰਿਕਵਰੀ

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ-ਤੋਂ-ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ (ਪੀਟੀਪੀ) ਸੰਪਾਦਨ ਜੋ ਐਚਸੀਪੀਸੀਐਸ/ਸੀਪੀਟੀ ਕੋਡਾਂ ਦੇ ਜੋੜਿਆਂ ਨੂੰ ਪਰਿਭਾਸ਼ਤ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਇਕੱਠੇ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ.
• ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ ਤੇ ਅਸੰਭਵ ਸੰਪਾਦਨ (ਐਮਯੂਈ) ਯੂਨਿਟ-ਆਫ-ਸਰਵਿਸ-ਸੰਪਾਦਨ. ਇਹ ਭਾਗ ਹਰੇਕ ਐਚਸੀਪੀਸੀਐਸ/ਸੀਪੀਟੀ ਕੋਡ ਲਈ ਸੇਵਾ ਦੀਆਂ ਇਕਾਈਆਂ ਦੀ ਸੰਖਿਆ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜੋ ਕਿ ਸਹੀ ਹੋਣ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਨਹੀਂ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੁਆਰਾ ਸਹਾਇਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੀ ਜ਼ਰੂਰਤ ਹੈ.
• ਗਲਤ odੰਗ ਨਾਲ ਕੋਡ ਕੀਤੇ ਦਾਅਵਿਆਂ ਲਈ ਹੋਰ ਸੰਪਾਦਨ-ਸਹੀ ਕੋਡਿੰਗ ਲਈ ਨਿਯਮਤ ਜਾਂ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਪੱਧਰ, ਸਮੇਤ ਅਤੇ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਤ ਨਹੀਂ:
  • ਅਵੈਧ ਵਿਧੀ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਨਿਦਾਨ ਕੋਡ
  • ਸੇਵਾ ਦੇ ਸਥਾਨ ਲਈ ਅਵੈਧ ਕੋਡ
  • ਇੱਕ ਕੋਡ ਲਈ ਅਵੈਧ ਜਾਂ ਅਣਉਚਿਤ ਸੋਧਕ
  • ਮੈਡੀਕੇਡ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਕਰਨ ਲਈ ਰਾਜ-ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਸੰਪਾਦਨ
  • ਨਿਦਾਨ ਕੋਡ ਜੋ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ
  • ਐਡ-ਆਨ ਕੋਡ ਬਿਨਾਂ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਵਿਧੀ ਕੋਡ ਦੇ ਰਿਪੋਰਟ ਕੀਤੇ ਗਏ
  • ਡਾਕਟਰੀ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਦੇ ਅਧਾਰ ਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੁਆਰਾ ਚਾਰਜ ਸਮਰਥਿਤ ਨਹੀਂ ਹਨ
  • ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਤੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਸ਼ੱਕੀ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦੀਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੇ ਦਾਅਵੇ ਜੋ ਵਾਧੂ ਸਮੀਖਿਆ ਅਤੇ ਵਿਚਾਰ ਦੀ ਗਰੰਟੀ ਦਿੰਦੇ ਹਨ
  • ਮਨਜ਼ੂਰਸ਼ੁਦਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਲਾਇਸੈਂਸ ਰੱਦ ਜਾਂ ਪ੍ਰਤਿਬੰਧਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ
  • ਗਲਤ ਫੀਸ ਅਨੁਸੂਚੀ ਲਾਗੂ ਕੀਤੀ ਗਈ
  • ਗਲਤੀ ਨਾਲ ਡੁਪਲੀਕੇਟ ਦਾਅਵੇ
  • ਕਿਸੇ ਸੇਵਾ ਲਈ ਫਾਈਲ 'ਤੇ ਕੋਈ ਅਧਿਕਾਰ ਨਹੀਂ ਜਿਸਦੇ ਲਈ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇ

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• ਗਲਤੀ ਨਾਲ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤੇ ਗਏ ਦਾਅਵੇ
• ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ/ਭੁਗਤਾਨ ਬਿੱਲ ਤੋਂ ਵੱਧ
• ਦਾਖਲ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੇ ਕਲੇਮ ਮਨਜ਼ੂਰਸ਼ੁਦਾ ਰਕਮਾਂ ਦੇ ਬਰਾਬਰ ਹਨ
• ਡੁਪਲੀਕੇਟ ਭੁਗਤਾਨ
• ਉਸ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਜਿਸਦਾ ਲਾਭ ਕਵਰੇਜ ਹੈ ਜਾਂ ਸਮਾਪਤ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ ਹੈ
• ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਲਾਗੂ ਲਾਭ ਸੀਮਾਵਾਂ ਤੋਂ ਜ਼ਿਆਦਾ ਭੁਗਤਾਨ
• ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਪਾਰਟੀ ਦੇਣਦਾਰੀ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਲਾਭਾਂ ਦੇ ਤਾਲਮੇਲ ਦੇ ਕਾਰਨ ਬਕਾਇਆ ਰਕਮਾਂ ਤੋਂ ਜ਼ਿਆਦਾ ਭੁਗਤਾਨ
• ਕੌਮੀ ਅਤੇ ਉਦਯੋਗ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੇ ਉਲਟ ਪੇਸ਼ ਕੀਤੇ ਗਏ ਦਾਅਵੇ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸੀਐਮਐਸ ਨੈਸ਼ਨਲ ਕੋਰੈਕਟ ਕੋਡਿੰਗ ਇਨੀਸ਼ੀਏਟਿਵ (ਐਨਸੀਸੀਆਈ), ਵਿਧੀ-ਤੋਂ-ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਸੰਪਾਦਨ (ਪੀਟੀਪੀ) ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਅਸੰਭਵ ਸੰਪਾਦਨ (ਐਮਯੂਯੂ).