ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਮੈਨੂਅਲ

ਸ਼ਰਤਾਂ ਦੀ ਸ਼ਬਦਾਵਲੀ

ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ: ਜਿਸ ਹੱਦ ਤੱਕ ਮੈਂਬਰ ਲੋੜੀਂਦੇ ਸਮੇਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ।

ਤੀਬਰ: ਇੱਕ ਛੋਟੀ, ਗੰਭੀਰ ਕੋਰਸ ਦੇ ਬਾਅਦ ਇੱਕ ਤੇਜ਼ ਸ਼ੁਰੂਆਤ ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਇੱਕ ਬਿਮਾਰੀ ਤੋਂ ਪੀੜਤ।

ਐਡਵੋਕੇਟ: ਇੱਕ ਪਰਿਵਾਰਕ ਮੈਂਬਰ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਨਾਲ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਤਰਫ਼ੋਂ ਕੰਮ ਕਰਦਾ ਹੈ।

ਅਪੀਲ:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. ਉਹ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਜਿਸ ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਨੈੱਟਵਰਕ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਉਲਟ ਫੈਸਲੇ 'ਤੇ ਮੁੜ ਵਿਚਾਰ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇ।

ਅਧਿਕਾਰ: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

ਜ਼ਰੂਰੀ ਉਪਲਬਧਤਾ: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

ਬਕਾਇਆ—ਬਿਲਿੰਗ: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

CAFS ਕੋਆਰਡੀਨੇਟਰ: ਬਾਲ, ਕਿਸ਼ੋਰ ਅਤੇ ਪਰਿਵਾਰ ਸੇਵਾਵਾਂ (CAFS) ਕੋਆਰਡੀਨੇਟਰ BHRS ਲਈ ਬੇਨਤੀਆਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ, ਮੁਲਾਂਕਣ ਲਈ ਰੈਫਰਲ, ਇੰਟਰਐਜੈਂਸੀ ਟੀਮ ਮੀਟਿੰਗ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਸਹੂਲਤ ਅਤੇ ਭਾਗ ਲੈਣ, ਸੰਪੂਰਨਤਾ ਲਈ BHRS ਪੈਕੇਟਾਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ।

ਕੇਅਰਕਨੈਕਟ: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

ਦਾਅਵਾ: ਸਿਹਤ ਦੇਖ-ਰੇਖ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਲਾਭ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਤਹਿਤ ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਬੇਨਤੀ।

ਕਾਮਨਵੈਲਥ: ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਰਾਜ ਦਾ ਹਵਾਲਾ ਦਿੰਦਾ ਹੈ।

ਸ਼ਿਕਾਇਤ (ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਕੀ): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

ਸ਼ਿਕਾਇਤ (ਮੈਂਬਰ): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

ਸਮਕਾਲੀ ਸਮੀਖਿਆ: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

ਕੰਟਰੈਕਟਡ ਪ੍ਰਦਾਤਾ: ਕੋਈ ਵੀ ਹਸਪਤਾਲ, ਹੁਨਰਮੰਦ ਨਰਸਿੰਗ ਸਹੂਲਤ, ਵਿਸਤ੍ਰਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਸਹੂਲਤ, ਵਿਅਕਤੀਗਤ, ਸੰਸਥਾ, ਜਾਂ ਲਾਇਸੰਸਸ਼ੁਦਾ ਏਜੰਸੀ ਜਿਸ ਕੋਲ ਬੀਮਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਅਧੀਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਵਿਵਸਥਾ ਲਈ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਬੰਧ ਹੈ।

ਦੇਖਭਾਲ ਦਾ ਤਾਲਮੇਲ: ਸਦੱਸ ਦੀ ਸਿਹਤ ਦੇਖ-ਰੇਖ ਦੀ ਸਮੁੱਚੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਨੂੰ ਬਿਹਤਰ ਬਣਾਉਣ ਦੇ ਟੀਚੇ ਨਾਲ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਅਤੇ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਅਤੇ ਸਰੀਰਕ ਸਿਹਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਤਾਲਮੇਲ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ।

ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਜੋ ਲਾਭ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਦਾਇਰੇ ਵਿੱਚ ਹਨ।

ਪ੍ਰਮਾਣ -ਪੱਤਰ: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon ਤੁਹਾਡੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਕਿਸਮ (ਵਿਅਕਤੀਗਤ, ਏਜੰਸੀ, ਸਹੂਲਤ) ਅਤੇ ਅਨੁਸ਼ਾਸਨ ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਮਾਪਦੰਡ। ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਉਦੋਂ ਸ਼ੁਰੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੇ ਸਾਰੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋ ਜਾਂਦੀ ਹੈ Carelon. ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਲੋੜੀਂਦੇ ਸਾਰੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਕਾਗਜ਼ੀ ਕਾਰਵਾਈਆਂ ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ.

ਨਾਜ਼ੁਕ ਘਟਨਾ: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

ਸਭਿਆਚਾਰਕ ਯੋਗਤਾ: ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀਆਂ ਵਿਹਾਰਕ ਸਿਹਤ ਲੋੜਾਂ ਨੂੰ ਇਸ ਤਰੀਕੇ ਨਾਲ ਸੰਬੋਧਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਨੈਟਵਰਕ ਦੀ ਸਮਰੱਥਾ ਜੋ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਸੱਭਿਆਚਾਰਕ, ਧਾਰਮਿਕ, ਨਸਲੀ ਅਤੇ ਭਾਸ਼ਾਈ ਪਿਛੋਕੜ ਨਾਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦੀ ਹੈ।

ਇਨਕਾਰ: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਨਾਮਨਜ਼ੂਰ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ ਹੈ; ਜਾਂ
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਸੇਵਾ(ਸੇਵਾਵਾਂ) ਦੀ ਵਿਵਸਥਾ ਨੂੰ ਨਾਮਨਜ਼ੂਰ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਪਰ ਇੱਕ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੇਵਾ(ਸੇਵਾਵਾਂ) ਦੀ ਵਿਵਸਥਾ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ।

ਵਿਭਾਗ: ਮਨੁੱਖੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦਾ ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਵਿਭਾਗ

ਮਨੁੱਖੀ ਸੇਵਾ ਮੇਲਾ ਸੁਣਵਾਈ ਵਿਭਾਗ: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

ਨਿਦਾਨ (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

ਡਿਸਇਨਰੋਲਮੈਂਟ: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

ਡਿਸਚਾਰਜ ਯੋਜਨਾ: ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਇੱਕ ਪੱਧਰ ਤੋਂ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਦੂਜੇ ਪੱਧਰ ਤੱਕ ਡਿਸਚਾਰਜ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਢੁਕਵੀਂ ਦੇਖਭਾਲ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧ ਕਰਨ ਲਈ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਜਾਂ ਨਸ਼ੀਲੇ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਸੇਵਾ ਦੀਆਂ ਲੋੜਾਂ, ਜਾਂ ਦੋਵਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ।

ਡੀ.ਐਚ.ਐਸ: ਮਨੁੱਖੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ

ਦੋਹਰਾ ਨਿਦਾਨ: ਕਿਸੇ ਅਜਿਹੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰਨ ਲਈ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜਿਸ ਕੋਲ ਸਹਿ-ਮੌਜੂਦ ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਅਤੇ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਸੰਬੰਧੀ ਵਿਕਾਰ ਨਿਦਾਨ, ਵਿਕਾਸ ਸੰਬੰਧੀ ਵਿਗਾੜ, ਅਤੇ/ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਨਿਦਾਨ ਹਨ।

ਯੋਗਤਾ: ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਭਾਸ਼ਿਤ ਕੀਤੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਲਾਭ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੀਆਂ ਲੋੜਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦਾ ਹੈ।

ਯੋਗਤਾ ਵੈਰੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਸਿਸਟਮ (EVS): ਯੋਗਤਾ ਦੀ ਆਨ-ਲਾਈਨ ਤਸਦੀਕ ਲਈ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਦਾ ਰਾਸ਼ਟਰਮੰਡਲ ਸਵੈਚਲਿਤ ਸਿਸਟਮ।

ਲਾਭਾਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ (EOB): ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੀ ਗਈ ਇੱਕ ਸਟੇਟਮੈਂਟ ਜੋ ਦੱਸਦੀ ਹੈ ਕਿ ਦਾਅਵਾ ਕਿਉਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ ਜਾਂ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ।

ਸ਼ਿਕਾਇਤ: ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ, ਮੈਂਬਰ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ, ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਲਿਖਤੀ ਸਹਿਮਤੀ ਨਾਲ) ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਕਵਰਡ ਸੇਵਾ ਦੀ ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਅਤੇ ਉਚਿਤਤਾ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਫੈਸਲੇ 'ਤੇ ਮੁੜ ਵਿਚਾਰ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਹੈ।

ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਪੋਰਟੇਬਿਲਟੀ ਅਤੇ ਜਵਾਬਦੇਹੀ ਐਕਟ 1996 (HIPAA): ਇੱਕ ਸੰਘੀ ਕਾਨੂੰਨ ਜੋ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਰੁਜ਼ਗਾਰ ਸਬੰਧਾਂ ਨੂੰ ਬਦਲਣ 'ਤੇ ਤੁਲਨਾਤਮਕ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਕਵਰੇਜ ਲਈ ਤੁਰੰਤ ਯੋਗ ਹੋਣ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦਿੰਦਾ ਹੈ। HIPAA ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ II, ਉਪਸਿਰਲੇਖ F, HHS ਨੂੰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਡੇਟਾ ਦੇ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਵਟਾਂਦਰੇ ਲਈ ਮਿਆਰਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨੂੰ ਲਾਜ਼ਮੀ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਦਿੰਦਾ ਹੈ; ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿ ਉਹਨਾਂ ਮਿਆਰਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਕਿਹੜੇ ਮੈਡੀਕਲ ਅਤੇ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਕੋਡ ਸੈੱਟ ਵਰਤੇ ਜਾਣੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ; ਸਿਹਤ ਦੇਖ-ਰੇਖ ਦੇ ਮਰੀਜ਼ਾਂ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ, ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾਵਾਂ (ਜਾਂ ਯੋਜਨਾਵਾਂ), ਅਤੇ ਰੁਜ਼ਗਾਰਦਾਤਾਵਾਂ (ਜਾਂ ਸਪਾਂਸਰਾਂ) ਲਈ ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਪਛਾਣ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਦੀ ਲੋੜ ਲਈ; ਅਤੇ ਨਿੱਜੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪਛਾਣਯੋਗ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਅਤੇ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਦੀ ਰੱਖਿਆ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੇ ਉਪਾਵਾਂ ਦੀਆਂ ਕਿਸਮਾਂ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ। ਕੈਨੇਡੀ-ਕਸੇਬੌਮ ਬਿੱਲ, ਕੈਸੇਬੌਮ-ਕੈਨੇਡੀ ਬਿੱਲ, ਕੇ2, ਜਾਂ ਪਬਲਿਕ ਲਾਅ 104-191 ਵਜੋਂ ਵੀ ਜਾਣਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਸਿਹਤ: ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਦੇ 1915(b) ਛੋਟ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦਾ ਨਾਮ ਮੈਡੀਕਲ ਸਹਾਇਤਾ (MA) ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਲਾਜ਼ਮੀ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਸਿਹਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਲਈ।

HealthChoices ਦੱਖਣ-ਪੱਛਮੀ (HC-SW) ਜ਼ੋਨ: ਅਲੇਗੇਨੀ, ਆਰਮਸਟ੍ਰੌਂਗ, ਬੀਵਰ, ਬਟਲਰ, ਫੇਏਟ, ਗ੍ਰੀਨ, ਇੰਡੀਆਨਾ, ਲਾਰੈਂਸ, ਵਾਸ਼ਿੰਗਟਨ, ਅਤੇ ਵੈਸਟਮੋਰਲੈਂਡ ਕਾਉਂਟੀਜ਼ ਵਿੱਚ ਲਾਗੂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈਲਥਚੋਇਸ ਲਾਜ਼ਮੀ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ।

ਇਨਪੇਸ਼ੈਂਟ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸਥਿਤੀਆਂ ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਇੱਕ ਸੈਟਿੰਗ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਹਨ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਰਾਤ ਭਰ ਸੁਵਿਧਾ ਵਿੱਚ ਰਹਿਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।

ਠਹਿਰਨ ਦੀ ਲੰਬਾਈ: ਉਹਨਾਂ ਦਿਨਾਂ ਦੀ ਸੰਖਿਆ ਜਦੋਂ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਦਿੱਤੇ ਪੱਧਰ ਵਿੱਚ ਰਹਿੰਦਾ ਹੈ।

ਦੇਖਭਾਲ ਦਾ ਪੱਧਰ: ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਇੱਕ ਖਾਸ ਐਪੀਸੋਡ ਲਈ ਇਲਾਜ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀ ਪੇਸ਼ੇਵਰ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਤੀਬਰਤਾ।

ਮੈਡੀਕਲ ਲੋੜ ਜਾਂ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ: ਇੱਕ ਸੇਵਾ ਜਾਂ ਲਾਭ ਸਥਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਲੀਨਿਕਲ ਨਿਰਧਾਰਨ ਜੋ ਕਰੇਗਾ, ਜਾਂ ਵਾਜਬ ਤੌਰ 'ਤੇ ਉਮੀਦ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ:

1. ਕਿਸੇ ਬਿਮਾਰੀ, ਸਥਿਤੀ, ਜਾਂ ਅਪਾਹਜਤਾ ਦੀ ਸ਼ੁਰੂਆਤ ਨੂੰ ਰੋਕਣਾ;
2. ਕਿਸੇ ਬਿਮਾਰੀ, ਸਥਿਤੀ, ਸੱਟ, ਜਾਂ ਅਪਾਹਜਤਾ ਦੇ ਸਰੀਰਕ, ਮਾਨਸਿਕ, ਵਿਹਾਰਕ, ਜਾਂ ਵਿਕਾਸ ਸੰਬੰਧੀ ਪ੍ਰਭਾਵਾਂ ਨੂੰ ਘਟਾਉਣਾ ਜਾਂ ਸੁਧਾਰਣਾ;
3. ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਕਾਰਜਾਤਮਕ ਸਮਰੱਥਾ ਅਤੇ ਉਸੇ ਉਮਰ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਲਈ ਢੁਕਵੀਂ ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਸਮਰੱਥਾ ਦੋਵਾਂ ਨੂੰ ਧਿਆਨ ਵਿੱਚ ਰੱਖਦੇ ਹੋਏ, ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਦੀਆਂ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਵੱਧ ਤੋਂ ਵੱਧ ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਸਮਰੱਥਾ ਨੂੰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਜਾਂ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣ ਵਿੱਚ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਮਦਦ ਕਰੋ।

ਮੈਂਬਰ: ਕੋਈ ਵੀ ਵਿਅਕਤੀ ਜੋ ਲਾਭ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਕਵਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ।

ਨਕਾਰਾਤਮਕ ਸੰਤੁਲਨ: ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਡਾਲਰ ਦੀ ਰਕਮ ਵੱਧ-ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।

ਗੈਰ-ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

ਗੈਰ-ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਂ ਨੈੱਟਵਰਕ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

ਬਾਹਰੀ ਰੋਗੀ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਨਸ਼ੀਲੇ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਇੱਕ ਐਂਬੂਲੇਟਰੀ ਦੇਖਭਾਲ ਸੈਟਿੰਗ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਂਦੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਜਾਂ ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦਾ ਕਲੀਨਿਕ, ਹਸਪਤਾਲ ਦੇ ਬਾਹਰੀ ਰੋਗੀ ਵਿਭਾਗ, ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਹੈਲਥ ਸੈਂਟਰ, ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਦਫ਼ਤਰ। ਆਊਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿੱਚ ਅਜਿਹੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ ਪਰ ਇਹਨਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ: ਵਿਅਕਤੀਗਤ, ਪਰਿਵਾਰ, ਜੋੜਾ, ਅਤੇ ਸਮੂਹ ਥੈਰੇਪੀ; ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਬੰਧਨ, ਡਾਇਗਨੌਸਟਿਕ ਮੁਲਾਂਕਣ, ਕੇਸ ਪ੍ਰਬੰਧਨ, ਅਤੇ ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸੇਵਾਵਾਂ।

ਆਊਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

ਭਾਗ ਲੈਣ ਵਾਲਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

ਪੀਅਰ ਸਲਾਹਕਾਰ: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

ਪੂਰਵ-ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਕਨੈਕਟ: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

ਗੁਣਵੱਤਾ ਭਰੋਸਾ/ਸੁਧਾਰ: ਸਦੱਸਾਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਸੇਵਾ ਦੀ ਸਮੁੱਚੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਦਾ ਨਿਰੰਤਰ ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਸੁਧਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਇੱਕ ਢਾਂਚਾਗਤ ਪ੍ਰਣਾਲੀ।

ਮੁੜ ਪਛਾਣ: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

ਪਿਛਾਖੜੀ ਸਮੀਖਿਆ: ਇਲਾਜ ਦੇ ਮੁਕੰਮਲ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਕੇਸ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਦੁਆਰਾ ਦੇਖਭਾਲ ਲਈ ਲੋੜ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ।

ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ/ਪ੍ਰਬੰਧਕ: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

ਸਾਈਟ ਵਿਜ਼ਿਟ/ਇਲਾਜ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

ਉਪਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ: ਸਥਾਪਿਤ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਅਤੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੇ ਵਿਰੁੱਧ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਲੋੜ, ਉਚਿਤਤਾ ਅਤੇ ਕੁਸ਼ਲਤਾ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰਨ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ।