Manual do Provedor

VERIFICANDO A ELEGIBILIDADE DE MEMBRO

Para garantir o reembolso pelos serviços prestados a um membro do Programa HealthChoices, os provedores devem verificar a data de elegibilidade e participação do membro por meio de um dos seguintes métodos:

  1. Carelon Serviços de provedor online *
    • Vamos para pa.carelon.com
    • Clique em “Para Provedores”
    • Ao lado de “Provider Online Services” clique em “Login”
    • Digite o número de identificação do remetente e a senha para fazer o login
    • Selecione “Consulta de Elegibilidade” para verificar o status do membro
    • Digite o membro 9 dígitos Número de identificação da Assistência Médica
    • Insira a data de nascimento do membro no formato 'MM / DD / AAAA'

    * Para poder acessar o sistema, os provedores devem primeiro obter um ID de usuário e uma senha clicando em Registrar, que fica ao lado do botão Login.

  2. Site PROMISe do DHS
  3. Sistema de verificação de elegibilidade do DHS (EVS)
    • Dial 1-800-766-5387
    • Insira o número do provedor de Assistência Médica de treze (13) dígitos
    • Selecione a opção #1 para entrar no membro 10 dígitos Número de identificação da Assistência Médica
    • Selecione a opção #2 para inserir o número do seguro social do membro
    • Insira a data de nascimento do membro no formato 'MMDDCCYY'
    • Insira a data do serviço no formato 'MMDDCCYY'

    A elegibilidade pode ser verificada até 365 dias antes da data da convocação.

Lembre-se de que a elegibilidade do membro é altamente variável. Existem inúmeras alterações de elegibilidade que podem afetar a autorização de serviço e o pagamento de sinistros. Por exemplo, quando um membro se muda para um novo condado, pode haver uma interrupção ou rescisão na elegibilidade do HealthChoices. O membro pode voltar a pagar pelo serviço. Os membros devem se registrar no respectivo County Assistance Office (CAO) quando houver mudanças na elegibilidade. Essas mudanças geralmente resultam em lacunas na elegibilidade.

A autorização não é garantia de pagamento. O pagamento é baseado na elegibilidade do membro no momento em que o serviço foi prestado. É RESPONSABILIDADE DO FORNECEDOR VERIFICAR A ELEGIBILIDADE DO MEMBRO PARA CADA DATA DE SERVIÇO.