Manual do Provedor

SANÇÕES DO PROVEDOR

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Comitê de apelações do provedor (PAC) / processo de apelações de audiência justa. A seguir está uma lista de sanções disponíveis para o NCC e o PAC:

Sanções do praticante individual

Tipo Definição
Consulta Uma chamada é feita para notificar o médico sobre a ação ou incidente alegado. O praticante receberá uma explicação das possíveis sanções se as ações corretivas não forem tomadas. A chamada será documentada para incluir a data e o assunto para consulta. Uma cópia da consulta será colocada no arquivo do médico. Materiais educacionais apropriados serão enviados por correio certificado.
Aviso escrito Um aviso por escrito é enviado ao médico notificando-o sobre a ação ou incidente alegado. As possíveis sanções, se as ações corretivas não forem tomadas, serão explicadas. Uma cópia da carta é mantida no arquivo do médico; o material educacional é enviado por correio certificado. A ação corretiva será monitorada conforme necessário.
Segundo Aviso / Monitoramento A critério do Diretor Médico, uma segunda notificação por escrito pode ser enviada ao médico e uma cópia dessa carta deve permanecer em Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon determina que é do interesse do membro Carelon pode optar por suspender referências de novos membros, novas autorizações de pacientes e / ou redirecionar todos os pacientes atuais para outros provedores. O praticante receberá uma notificação por escrito, via fax e correio certificado, dos problemas pelos quais ele / ela está sendo suspenso. Uma cópia da carta é colocada no arquivo do médico. A suspensão pode durar um período de 30 dias, durante os quais uma investigação pode ser realizada. O NCC pode estender este período de tempo conforme necessário para coletar informações adicionais. A suspensão é usada apenas para infrações graves que são causa provável de rescisão.
Terminação O médico pode ser desligado da rede. A rescisão requer ação do NCC. O profissional receberá uma notificação por escrito via fax e carta registrada de que ele / ela está sendo desligado da rede e o motivo da rescisão. Uma cópia da carta é colocada no arquivo do médico. Os membros sob cuidados serão notificados e receberão assistência para encaminhamento a um novo médico para continuar o cuidado, conforme necessário.