Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ

Providers are expected to cooperate with treatment record reviews conducted by Carelon as part of health plan operations. These reviews may occur:

• Để đối phó với một vấn đề chất lượng cụ thể hoặc mối quan tâm phát sinh.
• Để đáp ứng các yêu cầu về tài khoản hoặc cơ quan công nhận yêu cầu xem xét định kỳ hoặc theo yêu cầu.

Carelon will gain access to treatment records by reviewing them at the provider’s office or by asking the provider to photocopy and send the records. Prior to treating a member, the provider should obtain the member’s written consent to share their treatment information and records with Carelon. Providers must supply copies of requested records to Carelon within five (5) business days. Carelon will treat provider records confidentially as per all applicable Federal and State regulations.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Access shall be provided by the provider either on-site, during regular business hours, or through the mail. During the contract and record retention periods, these records shall be available at a specific location. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated, within requested time frame.

Following the treatment record review, providers will receive a written report that details the findings. Included in the report will be an Action Plan with specific recommendations that will enable the provider to more fully comply with Carelon’s standards for treatment records.

Treatment records are reviewed through application of an objective instrument. The instrument is continuously under study and revision and Carelon reserves the right to alter it as needed.

For the purpose of conducting retrospective case review, clinical files pertaining to Carelon members should be maintained for six (6) years.

Carelon network providers are required to document service accessibility for the services that are provided. Nhà cung cấp mạng lưới phải cung cấp các biện pháp can thiệp trực tiếp trong vòng một giờ đối với các trường hợp khẩn cấp, trong vòng 24 giờ đối với các tình huống khẩn cấp và trong vòng bảy ngày đối với các cuộc hẹn định kỳ và giới thiệu chuyên khoa. Carelon collects and analyzes this data to measure performance against these contract standards. As part of a routine treatment record review, Carelon will audit for the following quality management criteria:

• Ngày của cuộc gọi đầu tiên của thành viên cho một cuộc hẹn,
• Loại cuộc hẹn, chẳng hạn như khẩn cấp, khẩn cấp hoặc thông lệ,
• Ngày của cuộc hẹn đầu tiên được đưa ra,
• Ngày và giờ của cuộc hẹn đánh giá thực tế, và
• Tài liệu về lý do tiêu chuẩn không được đáp ứng, nếu có.

Các hướng dẫn chẩn đoán và chỉ số tuân thủ chẩn đoán cho bệnh trầm cảm nặng, rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn tăng động giảm chú ý và các rối loạn liên quan đến chất và tâm thần đồng thời được đăng trên trang web của chúng tôi để tham khảo Trang thông tin nhà cung cấp trong phần Quản lý chất lượng.