Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

PHỐI HỢP CHĂM SÓC

Bộ Dịch vụ Nhân sinh Pennsylvania yêu cầu sự hợp tác và phối hợp chăm sóc đáng kể giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và bác sĩ chăm sóc chính (PCP) để đạt được sức khỏe tối ưu cho mỗi thành viên và tuân thủ tất cả các quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang. Các nhà cung cấp nên liên hệ với PCP của thành viên hoặc Đơn vị Nhu cầu Đặc biệt (SNU) của chương trình sức khỏe thể chất để được giới thiệu hoặc ủy quyền chuyên khoa cần thiết cho các dịch vụ sức khỏe thể chất được đài thọ.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Các nhà cung cấp cũng phải đảm bảo rằng tất cả các cá nhân cung cấp dịch vụ điều trị cho một thành viên phải phối hợp để tạo ra một kế hoạch điều trị nhất quán do thành viên định hướng. Các nhà cung cấp dịch vụ nên tham khảo ý kiến từ các chuyên gia khác khi cần thiết để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho hội viên khi xuất hiện các thách thức điều trị. Các nhà cung cấp dịch vụ cũng phải tham gia đầy đủ vào tất cả các cuộc họp liên ngành liên quan đến một thành viên mà họ chăm sóc và phải đảm bảo một đại diện có mặt để hỗ trợ việc điều phối chăm sóc thành viên đó.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Nhà cung cấp phải có được sự đồng ý của thành viên để tiết lộ thông tin cho PCP của thành viên hoặc tài liệu về sự suy giảm của thành viên. Các nhà cung cấp dịch vụ phải cung cấp thông báo bằng văn bản về các dịch vụ chẩn đoán / điều trị cho PCP và thông báo cho PCP về bất kỳ đơn thuốc nào. Nhà cung cấp dịch vụ phải cung cấp thông báo bằng văn bản về bất kỳ thay đổi nào trong thuốc của hội viên cho PCP. Một bản sao của thông báo bằng văn bản cho PCP phải được lưu vào hồ sơ bệnh nhân. Trong trường hợp khẩn cấp, hoặc trong bất kỳ trường hợp nào mà thông báo ngay lập tức quan trọng đối với sức khỏe của thành viên, nhà cung cấp PH-MCO sẽ được thông báo qua điện thoại và sẽ được khuyến khích gửi xác nhận bằng văn bản cho nhà cung cấp BH-MCO qua fax hoặc thư Hoa Kỳ.
2. Trong trường hợp thành viên từ chối ký bản công bố thông tin, nhà cung cấp phải ghi vào hồ sơ bệnh nhân tất cả các nỗ lực theo dõi và lấy bản công bố thông tin.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Các nhà cung cấp phải đảm bảo rằng họ tương tác và phối hợp các dịch vụ với Hệ thống Dịch vụ Y tế Thể chất (PHSS) và Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) của họ. Cả bác sĩ lâm sàng sức khỏe hành vi và PCP đều có nghĩa vụ phối hợp chăm sóc bệnh nhân lẫn nhau. Phù hợp với luật và quy định về bảo mật của tiểu bang và liên bang, cả hai đều phải:
   1. Tìm hiểu về PCP của Thành viên, và / hoặc chuyên gia sức khỏe thể chất có liên quan, hoặc bác sĩ lâm sàng sức khỏe hành vi và nhận các bản phát hành thích hợp để chia sẻ thông tin lâm sàng.
   2. Giới thiệu cho các dịch vụ xã hội, dạy nghề, giáo dục hoặc con người khi nhu cầu về dịch vụ đó được xác định thông qua đánh giá.
   3. Cung cấp hồ sơ sức khỏe cho nhau, theo yêu cầu.
   4. Đảm bảo sự phối hợp giữa chăm sóc sức khỏe hành vi và thể chất, bao gồm giải quyết bất kỳ tranh chấp lâm sàng nào.
   5. Sẵn sàng cho nhau để tham khảo ý kiến.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Tất cả các dịch vụ dược, ngoại trừ methadone để điều trị các chất dạng thuốc phiện, là trách nhiệm thanh toán của MCO sức khỏe thể chất. MCO có thể yêu cầu sự cho phép trước như một điều kiện bảo hiểm hoặc thanh toán cho một loại thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú.

Đối với các câu hỏi về bảo hiểm hoặc thanh toán cho các dịch vụ dược, nên liên hệ trực tiếp với MCO thích hợp. Các liên kết đến công thức nằm trên Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (dành cho các Thành viên Hạt Crawford, Mercer và Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Sức khỏe tốt hơn
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC cho bạn
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Ngoài phương tiện chuyên chở khẩn cấp, mỗi quận còn cung cấp dịch vụ vận chuyển định kỳ thông qua Chương trình Vận chuyển Hỗ trợ Y tế (MATP). Điều này bao gồm vận chuyển đến bác sĩ, nha sĩ, hiệu thuốc và sức khỏe tâm thần hoặc chương trình điều trị ma túy và rượu. Để sắp xếp dịch vụ vận chuyển, vui lòng gọi số MATP của quận được chỉ định được liệt kê trên Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Vui lòng tham khảo trang web này để biết thêm thông tin về chương trình.