提供者手册

供应商制裁

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon 提供商上诉委员会 (PAC)/公平听证会上诉程序。以下是 NCC 和 PAC 可用的制裁清单：

个体从业者制裁

类型 定义
咨询 拨打电话通知执业者涉嫌的行为或事件。如果不采取纠正措施，将向从业者提供可能的处罚的解释。通话将被记录在案，包括咨询的日期和主题。咨询的副本将放置在从业者的档案中。适当的教育材料将通过挂号信发送。
书面警告 向执业者发送书面通知，通知他/她涉嫌的行为或事件。如果不采取纠正措施，可能的制裁措施将予以解释。该信件的副本保留在从业者的档案中；教育材料通过挂号信发送。必要时将监控纠正措施。
第二次警告/监控 根据医疗主任的判断，可以向执业医师发送第二份书面通知，并且此类信函的副本应保留在 Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon 确定它符合会员的利益 Carelon 可以选择暂停新成员转诊、新患者授权和/或将所有现有患者重定向到其他提供者。从业者将通过传真和挂号信收到关于他/她被停职的问题的书面通知。这封信的副本放在从业者的档案中。暂停可能会持续 30 天，在此期间可能会进行调查。 NCC 可能会根据需要延长此时间段以收集更多信息。暂停仅用于可能导致终止的严重违规行为。
终止 从业者可能会被网络终止。终止需要 NCC 操作。从业者将通过传真和认证邮件收到书面通知，告知他/她将被终止使用网络以及终止原因。这封信的副本放在从业者的档案中。接受护理的成员将在必要时收到通知并提供帮助，以便将其转介给新的从业者进行持续护理。