دليل المزود

عملية الإحالة

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

تتم إحالة الأعضاء الذين تم تقييم احتياجاتهم على أنها ناشئة في الطبيعة على الفور إلى أقرب منشأة أو وكالة قادرة على تلبية احتياجاتهم السريرية بشكل أفضل.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

تمت الإحالات بين مقدمي الخدمة

في حالة طلب أحد الأعضاء التحويل من مزود إلى آخر أو من مستوى رعاية إلى آخر ، يجب على مقدم الخدمة المحيل الالتزام بالإجراءات التالية (باستثناء حالات الطوارئ):

1. التحويل / الإحالة إلى جميع مستويات الرعاية باستثناء مرضى العيادات الخارجية
   يجب على مقدمي الإحالة الاتصال برقم المزود المجاني ومتابعة عملية التفويض المسبق كما هو موضح في القسم الثالث من هذا الدليل.
2. التحويل / الإحالة إلى مستوى رعاية للمرضى الخارجيين
   اتبع إجراءات رعاية المرضى الخارجيين كما هو موضح في القسم الثالث من هذا الدليل.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• طلب خدمة فريدة أو متخصصة لا يتم تقديمها إلا من قبل مزود خارج الشبكة (على سبيل المثال ، الاعتداء الجنسي ، واضطراب ما بعد الصدمة)
• يتم طلب خدمة غير متوفرة ضمن معايير الوصول الحضرية (30 دقيقة) أو الريفية (60 دقيقة) والتي يوجد لها استثناء معتمد (تنازل) مطبق.
• العضو خارج المنطقة ويحتاج إلى رعاية طارئة أو يحتاج إلى الوصول إلى علاج فوري قصير الأمد
• يمر الموفر حاليًا بعملية أن يصبح مزودًا داخل الشبكة ويطلب عضوًا أن يراه هذا المزود

يجب أن تتم الموافقة على جميع الإحالات خارج الشبكة من قبل المدير السريري و / أو المدير السريري.