دليل المزود

عملية استعراض الكتابات و نقدها

في الحالات التي لا يفي فيها العلاج المقترح بمعايير الضرورة الطبية للحصول على الشهادة ، تتم إحالة الحالة إلى مستشار الأقران الذي سيقدم بعد ذلك شهادة الخدمة أو قرار عدم الاعتماد. المستشارون الأقران مرخصون ولديهم خبرة سريرية مناسبة. سيقومون بإجراء مراجعات في نطاق الترخيص الخاص بهم وفقًا للقانون 68. سيكون مستشار الأقران متاحًا على مدار 24 ساعة في اليوم.

قد يطلب المستشار النظير أيضًا معلومات إضافية ويراجعها ، بما في ذلك كل أو أجزاء من السجلات الطبية / الملاحظات السريرية الخاصة بمزود الخدمة.

سيقوم مدير الخدمة / منسق CAFS بإبلاغ مقدم الطلب بأنه سيتم إحالة الحالة إلى مستشار نظير وإعطاء المزود الإطار الزمني المطبق الذي ستحدث فيه المراجعة. بالنسبة للمرضى الداخليين ، أو لتحقيق الاستقرار في الأزمات ، أو طلبات الإقامة D & A خارج المستشفى عندما يتم قبول العضو بالفعل ، سيتم إجراء مراجعة الأقران في غضون 24 ساعة. إذا كان القبول في انتظار قرار مراجعة الأقران ، فسيتم إجراء المراجعة في غضون ساعة واحدة (1). بالنسبة للطلبات الأخرى ، سيتم الاتصال بالمستشار النظير وجدولة المراجعة. ثم يكمل المستشار النظير المراجعة مع مقدم الطلب في غضون يومي عمل (2). يتم إدخال جميع الوثائق السريرية في نظام إدارة الرعاية في غضون 24 ساعة من المراجعة.

سيراجع مدير الخدمة مناقشة المستشار النظير مع المزود ، والقرار ، وتوصيات خطة العلاج ، والقضايا المتعلقة بالمراجعة التالية. يمكن تقديم قرارين من قبل المستشار النظير: الموافقة (الشهادة) أو الرفض (عدم الاعتماد).

الموافقة (التصديق)

إذا تم إصدار الموافقة ، فسيقوم المستشار النظير بإبلاغ المزود بالقرار وعدد الأيام / الجلسات التي تمت الموافقة عليها. سيقوم مدير الخدمة بعد ذلك بإنشاء تصريح لهذه الأيام / الجلسات المعتمدة في CareConnect وسيتم إرسال خطاب تفويض بالبريد إلى المزود في غضون عشرة أيام عمل.

إنكار (عدم تصديق)

إذا تم رفض أي من أو كل الرعاية المطلوبة ، فسيقوم مستشار الأقران بإبلاغ مقدم الرعاية بعدم الاعتماد والأساس السريري للرفض. سيقوم مدير الخدمة بعد ذلك بإخطار العضو و / أو المنشأة و / أو المزود بخطاب عدم اعتماد و / أو فاكس. سيتم إرسال الخطاب و / أو الفاكس إلى العضو في نفس اليوم الذي يتم فيه اتخاذ قرار الرفض لجميع مستويات الرعاية الحادة وخلال يومي عمل (2) من قرار الرفض لمستويات الرعاية غير الحادة. إذا كان العضو يتلقى خدمات تم تعديلها أو تم تحديد عدم استيفائها لمعايير الضرورة الطبية بناءً على الميزة المسموح بها ، ويقدم العضو أو الممثل بإذن كتابي من العضو شكوى أو جلسة استماع عادلة لـ DHS أو طلب مراجعة خارجية ذلك يتم تقديمها شفهيًا أو تسليمها يدويًا أو إرسالها بالفاكس أو ختمها بالبريد خلال يوم واحد (1) تقويمي من تاريخ البريد في الإخطار الكتابي بالقرار إذا كانت خدمات المرضى الداخليين الحادة ، أو في غضون عشرة (10) أيام تقويمية من تاريخ البريد في الإشعار الكتابي القرار إذا تم إيقاف أي خدمات أخرى أو تخفيضها أو تغييرها ، ستستمر الخدمات حتى يتم اتخاذ قرار بشأن التظلم أو جلسة الاستماع العادلة أو المراجعة الخارجية أو حتى انتهاء صلاحية وصفة الخدمة الحالية. ستستمر الخدمات حتى يتم اتخاذ قرار بشأن التظلم أو جلسة الاستماع العادلة ، أو حتى انتهاء صلاحية وصفة الخدمة الحالية. إذا رغب العضو في تقديم شكوى إما شفهيًا أو كتابيًا ، فسيقوم مكتب المستشار النظير ببدء إجراءات التظلم.