Ansprüche | Klinisch / UM | COVID-19-Formulare | Netzwerk Mgt | Anbieterbeziehungen | Qualität Mgt
Formulare für Ansprüche
- Claims Batch Header Form
- CMS-1500 Antragsformular
- NPI-Benachrichtigungsschreiben
- NPI-Anmeldeformular - Einzelpraktiker
- NPI-Anmeldeformular - Organisationsanbieter
- Online Service Account-Antragsformular
- Online-Kontoanforderungsformular - Zugriff für mehrere Anbieter
- Online-Autorisierungsformular für Vermittler
- Formular für den Antrag auf fristgerechte Einreichung der Verzichtserklärung
- UB-04 Antragsformular
Formulare für das klinische / Nutzungsmanagement
Autorisierungsformulare
- ACT CTT Continued Stay Request
- ACT CTT-Vorzertifizierungsanforderung
- Authentifizierungsantragsformular für akute partielle Krankenhauseinweisung (APH)
- Antrag auf nicht akute partielle Krankenhauseinweisung für Erwachsene vor der Zertifizierung
- Nicht akuter teilweiser Krankenhausaufenthalt für Erwachsene Fortsetzung des Antrags auf Genehmigung eines Aufenthalts
- Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.1
- Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.5
- Tool zur Fallkonzeption (nur in den Landkreisen Fayette und Beaver)
- Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Antrag auf Vorabzertifizierung
- Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
- Antrag auf vorschulische Zulassung für schulbasierte Teilkrankenhäuser für Kinder / Jugendliche
- Teilweise Krankenhauseinweisung für Kinder / Jugendliche in der Schule Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
- Formular für Fortführungsrechte
- Authentifizierungsanforderungsformular für das forensische Ablenkungsprogramm (FDRP) von Fayette County
- HLOC Substance Use Authorization Request-Formular - Pre-Cert
- HLOC Substance Use Authorization Request Form - Fortsetzung des Aufenthalts
- LTSR Continued Stay Request
- LTSR-Vorzertifizierungsanforderung
- Methadon Wartung Precert
- Methadon-Wartung Fortsetzung der Überprüfung des Aufenthalts
- Methadon-Wartungsentladung
- Mobile psychiatrische Behandlung – Precert
- Mobile psychiatrische Behandlung – Daueraufenthaltsgenehmigung
- Psychologische Anmeldeformular
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Fortsetzung Aufenthalt Anfrage
- Retro-Autorisierungsformular – Nur Pennsylvania Medicaid
- RTF-Anfrage für Hold Bed Days
- Registrierungsformular für Substanzgebrauchsstörungen
Familienbasierte psychiatrische Dienste
- FBMHS FBH RFT-Rechner
- Anweisungen für den familienbasierten Überprüfungsprozess
- FBMHS-Empfehlung
- Precert-Formular für familienbasierte Bewertungen
- 16-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
- 24-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
- Registrierungsformular für Booster für familienbasierte psychische Gesundheitsdienste
- Entlassungsformular für familienbasierte Überprüfungen
- So fordern Sie Autorisierungen für familienbasierte Dienste über ProviderConnect an
Medicare Erstversicherungsformulare
Ambulantes Überprüfungsformular
- Ambulante Intensivstation für psychische Gesundheit
- Auth Request (CSR) für psychische Gesundheitsintensive ambulante
- Vorzertifikat für mobile Medikamente
- Mobile Medikamente CSR
- ORF-Anweisungen
- Ambulanter psychischer ORF
Andere Formen
- Beschwerdefreigabeformular
- Integrierte Pflegefreigabe von Informationen
- Arbeitsblatt für die Anforderung einer medizinischen Ausnahme
- PCIT Fidelity Tool
- RTF-Entlassungsformular
Einzelfallvereinbarungen
- SCA-Begleithandbuch
- SCA Online-Formular Kind Jugendlicher LOC
- SCA ACT Antrag auf Fortsetzung des Aufenthalts
- SCA ACT Vorzert
- SCA Acute Partial Hospitalization Auth Request
- SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert
- SCA Erwachsener partieller nicht akuter CSR
- SCA BCM Servicekoordination Pre-Cert
- SCA Methadon CSR
- SCA Methadon Pre-Cert
- SCA-MH-IOP-Authentifizierungsanforderung
- SCA MH IOP CSR
- CSR für mobile Medikamente von SCA
- SCA Mobile Medications Pre-Cert
- SCA partielles Kind Adol CSR
- SCA partielles Kind Adol Precert
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA-Retro
- SCA Schulbasiertes PRT CSR
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
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