Anbieterhandbuch

Überweisungsprozess

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Mitglieder, deren Bedürfnisse als neu eingestuft werden, werden sofort an die nächstgelegene Einrichtung oder Agentur verwiesen, die ihre klinischen Bedürfnisse am besten erfüllen kann.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Verweise zwischen Anbietern

Für den Fall, dass ein Mitglied einen Transfer von einem Anbieter zu einem anderen oder von einer Pflegeebene zu einem anderen benötigt, sollte der überweisende Anbieter die folgenden Verfahren einhalten (außer in Notfällen):

  1. Überweisung / Überweisung an alle Pflegeebenen außer ambulant
    Überweisende Anbieter sollten sich an die gebührenfreie Anbieternummer wenden und mit dem Vorautorisierungsprozess fortfahren, wie in Abschnitt III dieses Handbuchs beschrieben.
  2. Überweisung / Überweisung an eine ambulante Pflegeebene
    Befolgen Sie die in Abschnitt III dieses Handbuchs beschriebenen ambulanten Pflegeverfahren.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

  • Es wird ein eindeutiger oder spezialisierter Dienst angefordert, der nur von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks bereitgestellt wird (z. B. sexueller Missbrauch, PTBS).
  • Es wird ein Dienst angefordert, der nicht innerhalb der städtischen (30 Minuten) oder ländlichen (60 Minuten) Zugangsstandards verfügbar ist und für den eine genehmigte Ausnahme (Verzicht) besteht.
  • Ein Mitglied befindet sich außerhalb der Zone und benötigt eine Notfallversorgung oder muss Zugang zu einer sofortigen, kurzfristigen Behandlung haben
  • Ein Anbieter befindet sich derzeit im Prozess, ein netzinterner Anbieter zu werden, und ein Mitglied möchte von diesem Anbieter gesehen werden

Alle Überweisungen außerhalb des Netzwerks müssen von einem klinischen Manager und / oder dem klinischen Direktor genehmigt werden.