プロバイダーマニュアル

ピアレビュープロセス

提案された治療法が認証の医療必要性基準を満たしていない場合、そのケースはピアアドバイザーに照会され、ピアアドバイザーがサービス認証または非認証の決定を下します。ピアアドバイザーは認可を受けており、適切な臨床経験があります。彼らは、法律68に従って、ライセンスの範囲内でレビューを実行します。ピアアドバイザーは24時間対応します。

ピアアドバイザーは、プロバイダーの医療記録/臨床記録の全部または一部を含む追加情報を要求および確認する場合もあります。

サービスマネージャー/ CAFSコーディネーターは、ケースがピアアドバイザーに照会されることを要求元プロバイダーに通知し、レビューが行われる適切な時間枠をプロバイダーに提供します。メンバーがすでに入院している場合の入院、危機の安定化、または病院以外のD＆A居住要求については、ピアレビューが24時間以内に実施されます。入試がピアレビューの決定を待っている場合、レビューは1時間以内に行われます。その他のリクエストについては、ピアアドバイザーに連絡し、レビューをスケジュールします。その後、ピアアドバイザーは、2営業日以内に要求元のプロバイダーとのレビューを完了します。すべての臨床文書は、レビューから24時間以内にケア管理システムに入力されます。

サービスマネージャーは、プロバイダーとのピアアドバイザーの話し合い、決定、治療計画の推奨事項、および次のレビューのための問題をレビューします。ピアアドバイザーは、承認（認証）または拒否（非認証）の2つの決定を下すことができます。

承認（認証）

承認が発行されると、ピアアドバイザーはプロバイダーに決定と承認された日数/セッション数を通知します。その後、サービスマネージャーはCareConnectでこれらの承認された日/セッションの承認を作成し、承認レターが10営業日以内にプロバイダーに郵送されます。

拒否（非認証）

要求されたケアの一部またはすべてが拒否された場合、ピアアドバイザーは、認証されていないことと拒否の臨床的根拠をプロバイダーに通知します。その後、サービスマネージャーは、非認証レターおよび/またはファックスでメンバー、施設、および/またはプロバイダーに通知します。手紙および/またはファックスは、すべての急性レベルのケアについて拒否決定が下された同じ日に、および非急性レベルのケアについて拒否決定から2営業日以内にメンバーに送信されます。メンバーが変更されたサービスを受けているか、許可された利益に基づいて医療必要性基準を満たさないと判断された場合、メンバーまたはメンバーの書面による許可を持つ代表者は、苦情、DHS公正な聴聞会、または外部レビューの要求を提出します。急性期入院サービスの場合は、書面による決定通知の郵送日から1暦日以内、または書面による通知の郵送日から10暦日以内に、口頭、手渡し、ファックス、または消印で提出されます。他のサービスが中止、削減、または変更された場合の決定については、苦情、公正な聴聞、または外部レビューに関する決定が下されるまで、または現在のサービス処方が期限切れになるまで、サービスは継続されます。サービスは、苦情または公正な聴聞会の決定が下されるまで、または現在のサービス処方が期限切れになるまで継続されます。メンバーが口頭または書面で苦情を申し立てることを希望する場合、ピアアドバイザーオフィスが苦情処理を開始します。