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- NPI 제출 양식 – 조직 제공 업체
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- 온라인 계정 요청 양식 – 여러 공급자에 대한 액세스
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- 적시 제출 면제 요청 양식
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임상 / 활용 관리 양식
승인 양식
- ACT CTT 계속 체류 요청
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- 급성 부분 입원 (APH) 인증 요청 양식
- 성인 비 급성 부분 입원 사전 인증 승인 요청
- 성인 비 급성 부분 입원 계속 체류 승인 요청
- ASAM 2.1에 대한 승인 요청 양식
- ASAM 2.5에 대한 승인 요청 양식
- 사례 개념화 도구(Fayette 및 Beaver 카운티만 해당)
- 아동 / 청소년 부분 입원 사전 인증 승인 요청
- 아동 / 청소년 부분 입원 계속 체류 승인 요청
- 아동 / 청소년 학교 기반 부분 입원 사전 인증 승인 요청
- 아동 / 청소년 학교 기반 부분 입원 계속 체류 승인 요청
- 계속 권리 양식
- 페이 엣 카운티 법 의학적 전환 복구 프로그램 (FDRP) 인증 요청 양식
- HLOC 물질 사용 승인 요청 양식 – 사전 인증
- HLOC 물질 사용 승인 요청 양식 – 계속 체류
- LTSR 계속 체류 요청
- LTSR 사전 인증 요청
- 메타돈 유지 보수 사전 인증서
- 메타돈 유지 관리 계속 숙박 검토
- 메타돈 유지 방전
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- 이동 정신 건강 치료 – 체류 지속 승인
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- Psych Rehab Pre-Cert 양식
- Psych Rehab 계속 숙박 요청
- 소급 승인 양식 – 펜실베니아 메디케이드 전용
- 보류 베드 데이에 대한 RTF 요청
- 약물 사용 장애 등록 양식
가족 기반 정신 건강 서비스
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메디 케어 1 차 보험 양식
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