제공자 양식

클레임 | 임상 / UM | COVID-19 양식 | 네트워크 관리 | 제공자 관계 | 품질 관리

청구 부서 양식

• 청구 배치 헤더 양식
• CMS-1500 청구 양식
• NPI 통지서
• NPI 제출 양식 – 개인 개업의
• NPI 제출 양식 – 조직 제공 업체
• 온라인 서비스 계정 요청 양식
• 온라인 계정 요청 양식 – 여러 공급자에 대한 액세스
• 온라인 서비스 중개 승인 양식
• 적시 제출 면제 요청 양식
• UB-04 청구 양식

임상 / 활용 관리 양식

승인 양식

• ACT CTT 계속 체류 요청
• ACT CTT 사전 인증 요청
• 급성 부분 입원 (APH) 인증 요청 양식
• Additional Units Request for ACT-CTT
• Additional Units Request for Psychiatric Rehabilitation
• 성인 비 급성 부분 입원 사전 인증 승인 요청
• 성인 비 급성 부분 입원 계속 체류 승인 요청
• ASAM 2.1에 대한 승인 요청 양식
• ASAM 2.5에 대한 승인 요청 양식
• 사례 개념화 도구(Fayette 및 Beaver 카운티만 해당)
• 아동 / 청소년 부분 입원 사전 인증 승인 요청
• 아동 / 청소년 부분 입원 계속 체류 승인 요청
• 아동 / 청소년 학교 기반 부분 입원 사전 인증 승인 요청
• 아동 / 청소년 학교 기반 부분 입원 계속 체류 승인 요청
• 계속 권리 양식
• Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Precert
• Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Continued Stay Review
• Esketamine/Spravato Request Form
• 페이 엣 카운티 법 의학적 전환 복구 프로그램 (FDRP) 인증 요청 양식
• HLOC Substance Use Authorization Request Form
• LTSR 계속 체류 요청
• LTSR 사전 인증 요청
• Mobile Mental Health Treatment – Initial
• 이동 정신 건강 치료 – 체류 지속 승인
• 심리 등록 양식
• Psych Rehab Pre-Cert 양식
• Psych Rehab 계속 숙박 요청
• Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
• 소급 승인 양식 – 펜실베니아 메디케이드 전용
• 보류 베드 데이에 대한 RTF 요청
• 약물 사용 장애 등록 양식

가족 기반 정신 건강 서비스

• FBMHS FBH RFT 계산기
• 가족 기반 검토 프로세스 지침
• FBMHS 권장 사항
• 가족 기반 검토 사전 인증서 양식
• 가족 기반 정신 건강 서비스 16 주 검토 양식
• 가족 기반 정신 건강 서비스 24 주 검토 양식
• 가족 기반 정신 건강 서비스 부스터 등록 양식
• 가족 기반 검토 퇴원 양식
• ProviderConnect를 통해 가족 기반 서비스 승인을 요청하는 방법

메디 케어 1 차 보험 양식

• 메디 케어 1 차 보험 통지 ITR
• 메디 케어 1 차 보험 DC 양식

외래 환자 검토 양식

• • 정신 건강 집중 외래 환자 Precert
  • 정신 건강 집중 외래 환자 인증 요청(CSR)
  • 모바일 의약품 프리서트
  • 모바일 의약품 CSR

 

기타 양식

• 불만 제기 양식
• Expedited Grievance Request Form
• Expedited Fair Hearing Request Form
• PCIT 충실도 도구
• RTF 방전 양식

단일 사례 계약

• • SCA How To Read an Authorization
  • SCA 동반자 가이드
  • SCA 온라인 양식 아동 청소년 LOC
  • SCA ACT 계속 체류 요청
  • SCA ACT 사전 인증
  • SCA 급성 부분 입원 승인 요청
  • SCA 성인 비급성 PHP Pre-Cert
  • SCA 성인 부분 비급성 CSR
  • SCA BCM 서비스 조정 사전 인증
  • SCA MH IOP 인증 요청
  • SCA MH IOP CSR
  • SCA 모바일 의약품 CSR
  • SCA 모바일 의약품 사전 인증
  • SCA 부분아동 CSR
  • SCA 부분아돌 프리서트
  • SCA Psych Eval Request Calculator
  • SCA 정신 재활 CSR
  • SCA 정신 재활 사전 인증
  • SCA 레트로
  • SCA 학교 기반 PRT CSR
  • SCA 학교 기반 PRT 사전 인증
  • SCA SUD IOP ASAM 2.1
  • SCA SUD PHP ASAM 2.5

 

네트워크 관리 양식

• 에 대한 모두 제공자 업데이트 / 주소 변경
• W-9 대체 양식

제공자 관계 양식

• Exception Rate Review Form
  

품질 관리 양식

• 보고할 수 있는 이벤트 양식
• 보고 가능한 이벤트 표
• 보고할 수 있는 심각한 이벤트 FAQ
• Reportable Events Training 2024