제공자 매뉴얼

목차

섹션 I : 소개

• 어서 오십시오
• HealthChoices – SW 프로그램의 배경, 역사 및 목표
• 프로그램 개요
• 문의하기

섹션 II : 시작하기

• 추천 절차
• 회원 자격 확인

섹션 III : 활용도 관리

• 승인 요건
• 기밀성
• 약물 및 알코올 서비스
• 응급 및 긴급 치료 승인 절차 업데이트 됨
• 고충 처리
• 그룹 요법
• 서비스 승인에 필요한 정보 (입원 환자를위한 문서화 지침, 장기 체류 검토를위한 문서화 지침, 퇴원을위한 문서화 지침)
• 입원 및 대체 치료 수준
• 의학적 필요성 기준
• 동료 검토 프로세스
• 예방, 교육 및 홍보
• 우선 순위 모집단
• Provider Covered Services Grid – HIPAA 준수
• 목적과 범위
• 기록 보유
• 승인 / 복구 승인 요청
• 특별 절차 (전기 경련 요법, 심리 테스트 및 메타돈 서비스)
• 활용 관리 직원

섹션 IV : 참여 제공자의 책임

• 사전 지시서
• 미국 장애인 법 (ADA)
• 부록 AA
• 부록 H
• 평가 / 평가
• 품질 개선 및 활용 관리 프로그램 준수
• 기밀성
• 치료 조정
• 문화적 역량
• 전자 상거래 요건
• 제한된 영어 능력
• 지속적인 치료 과정에 대한 회원 권리
• 불만, 고충 또는 DHS 공정 심리를 제기 할 수있는 회원의 권리
• 회원의 권리와 책임
• NPI (National Provider Identifier)
• 서비스에 대한 액세스 변경 알림
• 진료 현황 변경 신고
• Notifying Carelon of Reportable Events
• 회원에게 승인 된 서비스 알림
• 신고 의무 / 경고 의무
• 전문 표준
• 회원 청구 금지
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• 사이트 방문
• 치료 기록 검토
• 치료 기록 기준

섹션 V : 네트워크 관리

• 행정 불만
• 자격 증명 및 재 인증
• 공정한 심리 절차
• NCC (National Credentialing Committee)
• 네트워크 관리 기능
• 공급자 계약의 비 갱신
• 실무자 및 시설 계약
• 자격 증명, 제재 또는 해지와 관련된 공급자 이의 제기
• 공급자 계약
• 제공자 모집
• 제공자 제재
• 제공자 교육

섹션 VI : 청구 지불

• 클레임 질문 지원
• 청구서 제출 요건
• 클레임 조정
• 클레임 제출
• 현재 절차 용어 (CPT^®)
• 전자 상거래 요건
• 사기 및 남용
• Going Online with Carelon
• 온라인 서비스 계정 요청 양식
• 온라인 서비스 중개 승인 양식
• 초과 지불 복구
• "잔액 청구"금지
• 요약 바우처 / 전자 송금 조언 (ERA)
• 제 3 자 책임 (TPL)

섹션 VII : 품질 관리 프로그램

• 기밀성
• 조직 구조, 역할 및 책임
• 목적과 범위
• 품질 관리 활동
• 품질 관리 작업 계획
• 작업 계획 평가 및 업데이트 프로세스